徒弟睡這頭，師傅睡那頭，記2007年京唐港站7.4列車衝突重大事故

參考資料：中國鐵道出版社，北京鐵路局編《鐵路交通事故典型案例分析與警示》；鐵道部安全監察司編《2006。1~2007。8鐵路行車事故》

牽引貨物列車的東風8B型內燃機車

2007年7月4日凌晨2時左右，一列編組車廂54輛，總重5022噸，換長70。2的貨物列車以每小時45公里的時速行駛在遷曹鐵路下行方向，執行82003次貨物列車的運營任務，負責牽引列車的本務機車為配屬於唐港鐵路有限責任公司機車隊的東風8B型內燃機車DF8B-5647號機車，機車租用自山西路達地方鐵路運輸有限責任公司，司機錢某某和學習司機牟某某均臨時從太原鐵路局唐山機務段僱傭，隸屬關係暫時掛在太原鐵路局下。

牽引貨物列車的東風8B型內燃機車

因為在出乘前，82003次貨物列車本務機車司機錢某某因為在出乘前沒有進入司機公寓充分休息，因此在3時左右早就已經是眼皮打架，昏昏欲睡。於是他對負責瞭望的學習司機牟某某說：“你來開，我去睡一會兒。”

按照規定，牟某某是學習司機，根本不具備駕駛東風8B型內燃機車的資格，但錢某某根本無視規章，對他而言中途睡覺也不是一回兩回，他在唐山機務段的時候就是全段有名的“睡覺大王”，每次發現都會被扣80元獎金，但錢某某毫不在乎（也許這也是他被唐山機務段“發配”到唐港公司機車隊的原因）。

在牟某某接過機車操縱權後，作為“師傅”的錢某某一邊打著哈欠一邊透過機械室通道來到非操縱端司機室呼呼大睡起來，只留下“徒弟”牟某某一個人在操作機車。

3時30分，牟某某也因為出乘前睡眠不足（八成是在司機公寓裡打牌了），也不知不覺地睡了過去，導致82003次貨物列車實際上處在“無人駕駛”狀態。就這樣，這對師徒司機一人各佔一端司機室做著香甜的美夢，由於錢某某之前已經關掉了機車的執行監控裝置和自停裝置，再加上當時又行駛在一個下坡段上，車速也失去了控制，從每小時45千米逐漸提升至51千米，前方已經距離京唐港站（位於

河北省唐山市樂亭縣海港開發區的一等貨運編組站

）越來越近。

京唐港站編組場

3時49分，位於京唐港站下行方向的唐港公司機車隊車庫，DF8B-5649號機車（同樣租用自山西路達地方鐵路運輸有限責任公司）在司機郝某某、副司機胡某的操縱下以每小時10公里的慢速駛出機車隊車庫，準備前往京唐港站編組場進行調車作業，此時他們根本不會料到，一次和平常沒什麼兩樣的調車作業卻成了鬼門關的通行證，一場大禍正向他們撲來，而他們卻一無所知。與此同時，DF8B-5647號機車牽引著82003次貨物列車以每小時52公里的時速闖入京唐港站站區5道，3時50分時冒進京唐港站5道出站訊號機，進而又冒進關閉的D30訊號機，而此時DF8B-5649號機車剛剛駛出過車庫線道岔，正好和82003次貨物列車處在同一條線路上，一場慘烈的碰撞無法避免。

“POM！”

3時50分，23008次貨物列車執行至唐港公司遷曹線K74+850處時與出庫的DF8B-5649號機車發生正面衝突。撞擊造成DF8B-5647號機車前部臺車脫軌，機後9~13位車輛脫軌，兩臺機車東風8B內燃機車中破，各自的操縱端司機室被撞得面目全非，造成DF8B-5647號機車司機室內的學習司機牟某某和DF8B-5649號機車的司機郝某某、副司機胡某當場死亡，在DF8B-5647號機車非操縱端內睡覺的23008次貨物列車司機錢某某受輕傷。構成一起貨物列車衝突重大事故。

事故中被完全撞毀的東風8B-5647號機車操縱端司機室

事故由鐵道部派出的事故調查委員會負責調查。

透過調查，本次事故的直接原因是DF8B-5647號機車司機錢某某嚴重違章，擅離職守，在列車執行中將機車操縱權擅自交給沒有駕駛資格的學習司機牟某某，自己到非操縱端司機室裡睡覺；而學習司機牟某某在值乘過程中睡覺，在列車駛進京唐港站5道時未採取任何措施，致使列車超速執行，冒進關閉的D30訊號機，與出庫的DF8B-5649號機車發生正面衝突。

根據以上調查結果，本次事故定太原鐵路局全部責任，影響該局當年的安全成績。

東風8B型內燃機車側面

東風8B型內燃機車側面

作為事故的直接責任人，倖存的DF8B-5647號機車司機錢某某被開除路籍並移交鐵路司法機關追究刑事責任。學習司機牟某某因已經身故，故而免於刑事和行政處罰。

其他責任人處罰如下：

責成太原鐵路局局長和黨委書記向鐵道部黨組作出深刻檢查；太原鐵路局常務副局長被處以行政記過處分。

給予唐港公司董事長、總經理行政記大過處分並免去職務；給予唐港公司副總經理行政撤職處分並建議唐港公司按照《公司法》的相關規定履行相關程式。

給予東湖電力機務段段長行政降職處分，以副段長的職務主持機務段的行政工作；給予東湖電力機務段黨委書記行政降職處分，以黨委副書記的職務主持機務段黨務工作；給予機務段包保領導幹部兼主管安全的副段長行政撤職處分。

給予太原鐵路局機務處處長行政降職處分，以副處長的職務主持機務處工作；給予機務處安全救援科科長行政撤職處分。

給予太原鐵路公安局包保幹部、大同鐵路公安處副處長行政警告處分；給予遷曹線公安處籌備組組長行政降職處分。

其餘相關責任人十餘人均按照管理許可權由各責任單位依規處理，處理結果報路局備案。

太原鐵路局全體職工扣發當年的安全獎金。

本廠長繪製的東風8B型內燃機車素體二檢視

調查委員會認為，本次事故教訓極為深刻，具體表現如下：

1、唐港公司安全基礎管理滯後，安委會制度落實不到位，常常以安全分析會代替安委會的權責，對重大事項的分析和預測都不夠。召開安全分析會時按規定必須由總經理主持，但是2007年上半年的六次安全分析會（每月一次）中總經理僅僅只主持了一次，顯然缺乏重視；安全委員會機構設定不到位，缺乏擁有專業技術的專職管理人員。比如運輸部內沒有一個機務專業出身的高階領導幹部，整個領導層沒有一人懂得機務業務，機務部門最高管理者也只是機車隊隊長，對東湖電力機務段之前數次提出的安全問題不予理睬、不予考核、不予整改，導致安全隱患在唐港公司長期存在。

2、唐港公司的新開通線路和既有線路和車站都沒有齊全和準確的竣工資料和線路、場站裝置的技術資料。《站細》等基本規章也不健全，缺漏項嚴重，整個公司至今拿不出一份全面、準確的線路、場站裝置平縱斷面示意圖。基本規章制度不健全，一些制度早已過時，技術管理極不規範。

3、唐港公司人員素質與鐵道部、鐵路局運輸安全作業的標準要求差距較大，公司也沒有職工教育培訓的職能部門，也沒有職教工作的專職人員，業務培訓還需要委託外人進行，而且缺乏考核機制，導致職工的業務技能長期得不到提高。

4、唐港公司在僱傭機車乘務員時把關不嚴，既沒有和唐山機務段簽訂僱傭合同，也沒有組織上崗培訓和考試，用工制度混亂。在全部僱傭的機車乘務員中居然有三分之二的人員根本沒有操作過東風8B型內燃機車，卻在沒有組織熟悉線路裝置的情況下就盲目擔當5000噸過載列車的牽引任務，造成嚴重的安全隱患。

5、唐港公司機車隊管理形同虛設，鐵道部《機務行車安全管理規則》規定：夜間值乘的機車乘務員必須到候班室休息不少於四個小時，但是機車隊根本沒有相應的候班制度，也沒有安排機車乘務員進行強制休息，造成夜班機車乘務員的精力不集中，值乘過程中睡覺情況屢屢發生。指導司機管理隨意，添乘制度混亂，標準化作業指導成了擺設，指導司機成了看客，安全管控失控。

6、唐港公司管內京唐港和樂亭站沒有地面訊號發碼裝置，機車監控裝置長期按補機模式執行，導致機車失去防冒、防超作用；機車監控裝置，機車訊號、無線排程通訊裝置沒有按照《技規》的規定進行出入庫檢測，監控記錄也沒有進行過資料分析；京唐港站安保裝置配備不到位，沒有車機聯控錄音裝置、微機監測裝置，甚至連最起碼的車站外辦理閉塞的錄音裝置都沒有。

7、事故發生後，京唐港站當班值班員沒有按照規定立即向路局列車排程員報告，直至23時23分才向路局排程所報告；太原鐵路公安局大同鐵路公安處遷曹線公安籌備組在得到事故訊息後，認為事故發生在地方鐵路，也不是因為治安原因造成的，竟然也未向上級報告。導致事故發生後整整19個小時沒有向路局的任何部門報告，導致路局不能及時掌握事故情況延誤了救援時間，嚴重違反鐵路行車事故報告程式。

最後，事故調查委員會給唐港公司提出如下整改要求：

1、要唐港公司深刻吸取事故教訓，切實加強對安全生產的領導，迅速扭轉安全的被動局面。

2、深入開展“整章肅紀、固本強基”活動，真正將問題暴露出來，消滅在萌芽狀態，舉一反三，確保安全生產的長治久安。

3、由太原鐵路局成立唐港公司安全穩定工作組進駐唐港公司，全面加強唐港公司的安全管理，建立長效機制，迅速扭轉公司安全管理的被動局面。

4、要求唐港公司全面強化基礎裝置，用最快的速度實現公司管內線路的電碼化，動員有關施工單位以及裝置管理單位倒排工期，確保早日完成。在完成之前，所有不具備安全條件的設施一律採取停限裝措施，直到整改合格為止。

5、要求唐港公司各業務處按照公司內部各專業不同行駛的管理模式和作業辦法制定完善的管理制度和措施，並明確考核標準。建立專業管理人員對口檢查指導辦法和要求，責任落實到人頭。

6、唐港公司要全面落實鐵道部、路局對公司直管的意見和要求，各站段必須堅決執行，不打折扣。對落實直管要求不到位而導致發生安全隱患問題的要嚴肅追查，倒查責任人，對執行力差、不作為的單位必須嚴肅處理。