彎腰撿東西，腰痛腿麻&大小便失禁，競是腰椎間盤髓核脫出惹的禍

馬尾綜合徵1例

一、病情簡介：

一）一般情況：患者趙**，女，57歲。

1、主訴：“雙下肢疼痛麻木無力、尿便失禁1月餘”2016。05。23入院

現病史：1月餘前患者彎腰撿物後出現右臀部疼痛，向下放射至右足，右下肢無力，尚可行走，2天后出現右足麻木，持續性，無發熱、咳嗽、腹瀉，無頭痛、頭暈、言語不清、肢體抽搐等，一附院骨科住院治療，查腰椎CT及磁共振示“腰椎間盤突出”，診斷為“腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症”，給予“地塞米松、七葉皂苷、神經節苷酯、甲鈷胺”等藥物治療，約1周後上述症狀加重，同時出現左臀部疼痛、左下肢疼痛麻木無力，不能行走，伴大小便失禁，會陰部麻木，經治療後雙下肢麻木、疼痛症狀有所減輕，仍有尿便失禁，自行出院，後出現發熱，體溫最高39℃，至“市骨科醫院”診斷為“尿路感染”，給予抗感染治療1周後體溫正常出院，仍雙下肢無力、尿便障礙，今為進一步診治來我院，門診以“脊髓病變？”收入我科

2。既往史：4年前因下肢疼痛於“153醫院”診斷“腰椎間盤突出症”，行“腰椎間盤突出髓核摘除術”後症狀緩解；否認“高血壓、心臟病、糖尿病”史，否認近期呼吸道感染。

3、入院查體：T：37。2 ℃ P：90次/分 R：20 次/分 BP： 130/86mmHg（左）BP： 140/80mmHg（右）。體型肥胖。心肺腹（—），雙下肢輕度指凹性水腫，足背動脈搏動可。

神經系統：神清、精神差，語利，顱神經（-）四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅴ-級，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+），雙側指鼻試驗穩準，雙側跟膝脛試驗欠穩準，右踝以下、左踝關節上5cm以下痛覺減退，右足關節位置覺、震動覺減退，病理反射未引出，腦膜刺激徵陰性，右側直腿抬高試驗陽性，無不自主運動。

二）影像檢查

1、腰椎MR平掃檢查（圖2-3）

腰椎MRI：腰1-2、腰2-3、腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎間盤突出；平腰4椎體層面椎管內佔位。

其他化驗結果：c-反應蛋白35。42 mg/L。血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、凝血功能未見明顯異常。

2、腰椎MR增強檢查：平腰4椎體層面椎管內異常訊號影，考慮腰椎間盤髓核脫出影（腰4-5）（圖4-8）

3、 四肢肌電圖：NCV：雙下肢運動傳導均未引出波形，雙下肢感覺傳導未見明顯異常；F波：雙側脛神經F波未引出；H反射：雙側脛神經H反射未引出；SEP：雙下肢P40波形未引出，N9潛時正常；雙上肢深感覺通路未見明顯異常；EMG：雙側脛前肌、雙側腓腸肌內側頭肌電圖均呈神經源性損害改變，雙側股四頭肌內側頭肌電圖未見明顯異常。診斷意見：提示馬尾神經損害（圖9）

二、討論：

1、中老年女性，急性起病。

2、既往史：4年前因雙下肢疼痛就診，診斷腰椎間盤突出症，行腰椎間盤突出髓核摘除術後緩解。

3、臨床表現：1個月前患者彎腰拾物後出現右臀部疼痛，放射至右足，右下肢無力，2天后出現右足麻木，持續性，CT腰椎間盤突出症，腰椎管狹窄症。治療1周後症狀加重，出現左臀部疼痛，左下肢疼痛麻木無力，不能行走，伴大小便失禁，會陰部麻木，治療後症狀緩解，仍有尿便失禁，後出現發熱，門診以：脊髓病變？收入院。

4、查體：四肢肌張力正常，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力V-，雙上肢腱反射++，雙下肢腱反射+，雙上肢指鼻試驗穩準，雙下肢跟膝脛試驗欠穩準，右踝以下、左踝上5釐米以下痛覺減退，右足關節位置覺、振動覺減退，病例反射未引出，右側直腿抬高試驗陽性。

5、定位：腰膨大及以下。雙下肢麻木、無力、尿便失禁、下肢腱反射減弱，雙足深淺感覺減退。定性：壓迫？依據：中老年女性，既往有腰椎間盤手術史，此次急性起病，表現為雙下肢麻木無力，尿便失禁症狀，症狀逐漸加重，結合臨床及磁共振檢查提示。

6、（結果見前面）

肌電圖顯示：雙側脛前肌及雙側腓腸肌內側可見插入電位延長，靜息狀態可見纖顫、正銳波，募集反應減少提示神經源性損害，累及雙側，定位在根或脊髓前角，雙側股四頭肌肌電圖正常，排除L4，定位L5 S1 S2，四肢體感誘發電位：雙上肢體感誘發電位正常，雙下肢體感誘發電位外周段N9（膕窩記錄）潛伏期正常，說明脊神經節後感覺纖維正常，皮層電位P40未引出，考慮脊神經節前或脊髓後索病變。

肌電圖提示：腰骶神經根病變，累及L5 S1 S2脊髓節段

結合臨床，患者有大小便失禁，考慮脊髓馬尾綜合徵，多見於椎管狹窄。

7、4年前患者曾腰椎間盤突出髓核摘除術，術後繼發腰椎管狹窄屬常見的併發症，從生物力學載荷的分佈可知，腰椎間盤切除後勢必造成椎間高度的丟失、剩餘髓核的突出、前後縱韌帶鬆弛以及腰椎不穩等，影響到椎管和神經根管的容積，導致腰椎管狹窄。