「答個疑」為什麼我的“牙痛”不是牙痛？

答個疑

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本期問題

親愛的中六君，兩個月前，突發了

下頜劇痛，

檢查後醫生說我可能是三叉神經痛，為什麼我的“牙痛”不是牙痛呀？

？

這種拔牙誤治的經歷，在三叉神經痛患者中很常見，可以在疼痛科門診中經常遇到。

今天，中六君來給大家科普一下——這號稱

“天下第一痛”的三叉神經痛

，會有哪些病因，為什麼容易與牙痛混淆，該怎麼區分，有哪些防治方法……

問

三叉神經痛是個啥？

三叉神經痛指侷限在三叉神經支配區內，包括

眼周、耳周、牙齒周圍及臉部，反覆發作的短暫性陣發性劇痛。

它的主要特點是由特定誘發因素誘發頭面部閃電樣、刀割樣或燒灼樣劇烈疼痛，疼痛歷時數秒或數分鐘就會自行停止，發作間歇期同正常人一樣。

誘發因素包括說話、咀嚼、吞嚥、打哈欠、刷牙、洗臉、吹冷風或刮鬍子等，很多病人會說面部某一區域，如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處，稍有觸碰，便會誘發疼痛發作，這些敏感區就是人們常說的“扳機點”。

為避免發作，病人會不敢刷牙、洗臉，甚至不敢。發作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。

三叉神經痛

多發生於中老年人

，發病率可隨年齡而增長

，一般多見於右側面部，左側面部較為少見，

女性發病多多於男性

。

問

引起三叉神經痛的原因有哪些？

人們一般把三叉神經痛分為

原發和繼發

兩類。

通俗地說，

原發性三叉神經痛就是找不到確切病因的三叉神經痛

，在臨床上非常常見，發作的疼痛也非常典型，會在三叉神經分佈區域內的反覆發作的短暫性劇烈疼痛，突發突止，疼痛發作數秒到數十秒不等，發作的間歇期完全正常，也可以表現痛性抽搐。

病人往往面容憔悴、情緒抑鬱，年齡多在40歲以上

。

繼發性三叉神經痛，也叫做症狀性三叉神經痛

，指的是

各種器質性病變引起的三叉神經繼發性損害所導致的三叉神經痛

。病人一般都很年輕，多數會在40歲以下。

與原發性三叉神經痛的不同點是，繼發性三叉神經痛疼痛發作時間會很長，甚至持續疼痛，一般不會有典型的“扳機點”。

現今的醫學還沒有搞清楚

原發性三叉神經痛

的病因，也還不知道它的發病機制。據推測，三叉神經半月節裡面神經改變、腦內外的血管壓迫，周圍的骨質畸形或增生，都可能引起三叉神經的代謝、結構和功能障礙，進而導致疼痛。

繼發性三叉神經痛

可能是腦部或鄰近部位的腫瘤、炎症、外傷，三叉神經本身的損傷和病變，也會導致疼痛。對於繼發性三叉神經痛，除了極為常見的帶狀皰疹病因容易明確之外，往往需要CT或MRI檢查，才能明確。

問

三叉神經痛常見誤區？

誤殺磨牙：

早期輕度的三叉神經痛或不典型三叉神經痛，與牙痛的疼痛部分及為相似，非常容易混，以為是牙痛，覺得撥牙可以緩解疼痛，殊不知浪費寶貴的牙齒，卻於事無補、毫無療效。

輕信秘方：

三叉神經痛治療極為獨特，患者往往疼痛發作的飽受責磨，卻難以得到恰當醫治，於是乎病急亂投醫，使得“偏方”、“秘方”大行其道，不僅耽誤病情，而且容易出現新的傷害。

不治之症：

多年採用各種治療方法都無效而對治癒喪失信心，以為三叉神經痛是不治之症，便在灰心喪氣和悲觀失望之餘，放棄醫治。

問

牙都拔了，為什麼還是“痛不欲生”？

三叉神經痛最常發生在

第二、第三分支

，這兩個分支正好通往

上下顎骨區域

，支配對應區域的疼痛等感覺，因此

常被誤以為是蛀牙或神經壞死

而引起的牙痛，不少患者犧牲了好幾顆牙，但疼痛依然存在，最後才發現「主謀」其實是三叉神經痛。

當然，

三叉神經痛需要對應的治療，是不可能透過拔牙得到治療的。

問

三叉神經痛跟普通牙痛如何鑑別診斷？

掌握以下三大關鍵點，可以幫助大家區分三叉神經痛和普通牙痛。

第一，疼痛的部位不同。

典型的疼痛常表現為一種面部以三叉神經分佈區出現的陣發性疼痛，它是反覆發作的、突然閃電樣、如刀割、燒灼、針刺、電擊樣尖銳的疼痛，歷時幾秒或幾分鐘，漱口、進食、觸控、甚至說話均可誘發疼痛，它與普通的牙痛有明顯的不同。

第二，疼痛的特點不同。

牙痛是持續性的，通常不被誘發；相反，三叉神經痛有“來有影去無蹤”的特點，往往具有較明確的“扳機點”，當患者不小心觸及這一區域時會引發劇烈疼痛痛，發作過後又一切正常。

第三，止疼效果不同。

常見的止疼藥往往能很好地作用於牙痛，但對三叉神經痛毫無用處，往往要靠口服卡馬西平減輕疼痛，而牙痛發作時常見的消炎止痛藥有緩解作用。

問

吃藥治痛吃出了副作用，問題出在哪？

一般止痛藥就是消炎鎮痛藥，包括撲熱息痛和布諾芬等非甾體消炎止痛藥，會有三大風險：

胃腸道、心臟和腎臟毒性風險

。

這些止痛藥對三叉神經痛無效

，疼痛發作的時候吃這些藥，就完全沒用。

三叉神經痛需要特別的藥物治療

。首先，對於原發性三叉神經痛，可選擇卡馬西平和奧卡西平，其中前者療效更好、後者副作用更少，這兩個治療藥物的劑量調節也有很講究和細節，否則都會有突出的副反應。除了這兩個藥物之外，我們還有一些輔助治療藥物，如普瑞巴林、加巴噴丁和拉莫三嗪等，但不包括前面所說的消炎鎮痛藥。這些藥物對於繼發性三叉神經痛的療效不好。

當病人對恰當的治療藥物反應不好或療效欠佳時，

介入性治療或手術是解除劇痛的主要選擇

。

問

患上三叉神經痛，可考慮兩種常見微創介入性治療

肉毒素作為美容“神藥”，在治療神經痛方面有一定的效果，但目前沒有證據支援使用肉毒素治療三叉神經痛。

阮祥才指出

，肉毒素的治療難度在於將其注射入三叉神經的半月結內，達到半月節內的方法難、成本高。即使能準確找到該位置，卻只注射肉毒素就非常浪費，因為肉毒素注射對於神經病理性疼痛療效本來就不高，對於三叉神經痛的療效仍屬未知。

相比之下，

射頻消融術或微球囊壓迫術

這兩種介入性治療方法療效更確切、緩解疼痛更持久。

射頻消融術

是一種簡單、有效和成本低廉的治療方法。其依據是可選擇性破壞三叉神經內的痛覺纖維，而保留觸覺纖維。

其方法是在X線或CT引導下將射頻針電極插入半月神經節內對應的疼痛神經，通電後逐漸加熱至65~85℃，甚至要高到90℃，對靶點感覺神經進行毀損，可以起到立竿見影的止痛效果。最大的缺點是

需要病人配合，否則就找不到半月神經節內對應的疼痛神經

，而這個病人配合的體驗感極差，常常被描述為恐怖。

阮祥才進一步解釋道：“第一，位置非常難找。醫生會將射頻針插入半月神經節根部，並透過放電、穿刺的形式交由患者確認疼痛的位置，患者必須保持清醒配合醫生找到引發疼痛的神經，其痛苦程度可想而知；第二，疼痛尤其厲害。高溫消融過程中產生的疼痛將完全傳達給患者，此時需要用特別的方法減輕疼痛，對病人來說較為難熬；第三，程度難以把握。射頻針高溫灼燒感覺成分時，如果程度不足，尚可透過加溫、延時達到更好的效果，但如果做法過度，對應的神經將會出現麻木等嚴重不舒服症狀，甚至運動功能障礙，導致臉部顏值和咀嚼能力一同下降。”

射頻消融術可能會給患者留下不堪回首的痛苦記憶，甚至在復發的時候不願經歷二次治療。因此，醫生需謹慎選擇特定的患者開展射頻治療，以確保病患的就醫體驗。

微球囊壓迫術

對患者基礎條件要求相對較低，且治療過程無痛苦，對年紀較大患者來說較為友好。它不需要患者全程配合手術，醫生會給予全身麻醉，把穿刺針在數字減影血管造影技術引導下穿入卵圓孔，匯入球囊，分兩次往球囊內注入接近一毫升造影劑，起到壓迫三叉神經半月節、去除疼痛的作用，然後在兩分鐘之內把注入的造影劑抽出，就結束了治療，整個手術操作過程持續約二十來分鐘，術後很快清醒，額面部疼痛完全消失，以前的止痛藥也不用再吃了。

微球囊壓迫術採用物理方法適度擠壓三叉神經半月節，選擇性破壞其內易損的感覺神經元，而不損傷運動神經元，從而起到阻滯神經、消除疼痛的作用。這是個穿刺治療，相對於傳統的開顱微血管減壓手術，操作更為便捷、安全，不留刀口，在療效-成本比方面很有優勢。

除了藥物治療、射頻通融術、微球囊壓迫術之外，開顱手術（微血管減壓術）、射線治療（伽馬刀）同樣也屬於三叉神經痛治療的可選項，患者可根據醫生指引進行選擇。

三叉神經痛的總體治療效果好，微創介入性的療效往往立竿見影，做完治療就不再劇痛。

阮祥才表示

，確診三叉神經痛的患者不必感到失望或擔憂，當三叉神經痛復發時，患者按部就班重新做治療仍然能有較好的效果。另外，日常方面不必做特別的預防，保證健康的生活方式和狀態，或許對三叉神經痛有預防復發的作用。

本文指導專家

疼痛科 阮祥才 主任醫師

麻醉醫學中心疼痛科主任、臨床麻醉科副主任（兼）、手術麻醉中心副主任（兼）

疼痛科主任，主任醫師，廣東省醫學青年傑出人才、廣州市醫學重點人才，醫學博士，畢業於中山大學，曾赴美國匹茲堡大學醫學中心和德國羅騰堡地區醫院研修，從事疼痛醫學臨床相關的研究，主持兩項、參與五項國家自然科學基金，發表學術論文四十餘篇。

醫療特長：

擅長慢性疼痛疾病的診斷，以及嗎啡泵、三叉神經球囊壓迫和射頻等微創介入手術。

學術任職：

廣州市疼痛醫學分會主委，廣東省神經科學學會副理事長，廣東省疼痛醫學分會、疼痛醫師分會和醫院協會疼痛科管理專委會副主委。

出診時間：

週一、週三上午