專家講堂 | 劉愛華教授：老年人眩暈的診斷流程

眩暈/頭暈在老年人群中普遍存在，但眩暈/頭暈不是衰老的必然結果，而可能源於不同的單一疾病實體或共同作用，病因可能為前庭系統疾病、非前庭系統疾病或共病。例如，老年人常合併多種慢性疾病，如視力和聽力障礙、平衡障礙、步態異常、直立性低血壓、心臟疾病、不同程度認知障礙、焦慮抑鬱障礙、睡眠障礙以及服用多種藥物（常為4~5種以上）等，這些多因素疊加的結果使老年人眩暈/頭暈特點不同於年輕人。老年人與年輕人在同等情況下相比較，通常缺少旋轉感，而表現為非特異性頭暈和不穩感。

在一份以人群為基礎的問卷調查中，成年人頭暈的患病率為20%~30%，頭暈症狀的頻率和嚴重程度通常隨著年齡增長而增加，並導致跌倒，尤其是老年患者，其中23%的患者每年至少遭受一次跌倒相關性創傷，聽力喪失也被認為是意外跌倒的易感因素。

頭暈的診斷流程

1。判斷是否為眩暈還是頭暈。眩暈為前庭神經周圍及中樞通路病變導致的身體與外界物體發生相對運動的一種主觀感受。表現為睜開眼睛發現周圍的物體在運動（上下、水平、旋轉等），閉上眼睛時感覺身體不穩定或者在漂移。

2。對於非眩暈的“頭暈”患者，則首先應該確定頭暈是否為暈厥或暈厥前。暈厥是指腦灌注不夠導致的短暫意識喪失。對沒有意識喪失者，稱為暈厥前。主要病因包括心源性、腦血管病變導致的低灌注、迷走反射性血壓降低、低血糖以及低氧血癥（如一氧化碳中度）。

3。對於非眩暈、非暈厥的患者，要確定是否為神經系統疾病或其他軀體疾病（如骨關節病）導致的行走不穩，如周圍神經病、深感覺異常、前庭小腦疾病、大腦疾病導致的行走不穩等。需要醫生從中樞神經系統直到骨骼肌，進行詳細的神經系統病史詢問、體格檢查及相關輔助檢查。

4。對於非眩暈、非暈厥且排除導致行走不穩的疾病患者，則歸入不典型頭暈，需要進一步對身體健康狀況進行評估，排除重要臟器疾病，特別是危及生命的疾病（出現異常生命體徵）。

5。在除外上述器質性疾病之後，需要尋找心因性因素，許多“頭暈”患者考慮是由於精神心理因素導致的，如抑鬱、焦慮等。

老年人眩暈的診斷過程具有挑戰性，其原因通常是多因素的。頭暈通常具有4個亞型：眩暈、暈厥前狀態、不平衡（也稱為不穩定）和其他原因的頭暈。不同的亞型通常與不同的器官系統相關，確定眩暈的原因可能有助於選擇合適的治療方法。

老年人頭暈的診斷流程

對於老年眩暈患者獲得良好的病史可能是一項艱鉅的任務。據報道50%以上患有平衡障礙的老年患者在描述其症狀時往往含糊不清、不連貫或前後矛盾。老年患者眩暈的原因往往不是一種，而且症狀並非以單一疾病出現，沒有一種單一的症狀可以特異性的預測眩暈的根本原因，比如一些非位置性眩暈的患者（如梅尼埃病、前庭神經炎等），在其病程中可能合併良性陣發性位置性眩暈（BPPV）或頸椎病，增加了頭暈診斷和鑑別診斷的難度。

老年人頭暈的診斷流程需要從詳細詢問並記錄病史及用藥史，全面仔細的體格檢查和必要的輔助檢查幫助明確診斷。頭暈的輔助檢查包括聽力學、前庭功能、眼底、心電圖、影像學檢查等。透過相關疾病診斷要點配合聽力學、位置性眩暈和影像學檢查將頭暈相關疾病先分類。

頭暈患者根據有無耳聾症狀可分為頭暈伴聽力正常和頭暈伴聽力異常。頭暈伴聽力正常包括：①多數非耳源性頭暈疾病，如體位性低血壓、頸源性頭暈等；②耳源性頭暈疾病中的前庭神經炎和BPPV。頭暈伴聽力異常包括：①伴有傳導性耳聾的頭暈疾病，如梅尼埃病和耳硬化症、迷路瘻管；②伴有感音神經性耳聾的頭暈疾病，如橋小腦角區佔位。在分析聽力學檢查結果判斷老年人頭暈定位時值得注意。在老年人頭暈的診斷流程中，聽力學檢查為必要的輔助檢查，面對難治性或頑固性頭暈患者，前庭功能檢查為補充性輔助檢查。

頭暈患者根據有無隨頭位變化出現眩暈表現，分為非位置性眩暈和位置性眩暈。BPPV是位置性眩暈中的一種，能夠引起位置性眩暈的還包括頸椎病、第四腦室腫瘤、顱底先天畸形及顱腦中樞神經系統腫瘤等需要鑑別。

在一般的頭暈診斷流程中，影像學檢查多為補充性輔助檢查，由於老年人頭暈患者基礎病多，涉及心、腦血管，病情複雜、變化快，因此強調其在老年人頭暈診治中的臨床應用。頭顱MRI及血管成像可協助判斷血管性病變、佔位性病變和顱底畸形。一般認為，頭顱MRI正常的老年人頭暈為良性頭暈，頭顱MRI異常的老年人為潛在危險或惡性頭暈。

頭暈的診治是一個複雜的過程，透過病史、體格檢查及必要的輔助檢查，按照科學、實用的初步診斷流程，大多老年人頭暈會得到合理的診治而康復。

老年人眩暈和頭暈的常見原因為周圍性眩暈（BPPV、前庭神經炎等）、中樞神經系統疾病（前庭偏頭痛、後迴圈缺血、卒中等）、心血管疾病（心律失常、體位性低血壓、心力衰竭等）、藥物使用不當、多模態引起的平衡疾病及其他原因（腫瘤、精神性眩暈等）。

當對一個老年的眩暈患者進行診斷時，一個基本步驟是回顧患者的用藥史。必須考慮到老年患者經常因多種共患病而是還有那個多種藥物進行治療，其中一些藥物可能是眩暈的主要原因，如乙醯水楊酸胺碘酮、順鉑、奎寧、速尿、慶大黴素和鏈黴素等。這些藥物可能直接損害內耳耳蝸和前庭核，導致永久性共濟失調和聽力喪失。還有其它不同類別的藥物可能導致頭暈或不平衡。

此外，必須注意的是體位性低血壓（可以表現為頭暈），這種情況在老年人群中非常普遍。老年患者體位性低血壓的發生可能反應了多種疾病的過程，包括神經和心血管疾病，以及應用利尿劑、前列腺肥大的腎上腺受體阻滯劑、抗高血壓藥物和鈣離子阻滯劑的多種藥物作用。由藥物引起的頭暈和眩暈通常在停藥幾天後會消失。

整理自：首都醫科大學宣武醫院劉愛華教授學術報告