遲發性腦缺血和症狀性血管痙攣如何診斷？這篇文章告訴你丨臨床必備

非創傷性蛛網膜下腔出血（SAH）的發病率為9例/10萬人-年，主要影響生活中生產力最高的相對年輕的患者。

SAH患者的雙期病程開始於早期，這是血液外滲至蛛網膜下腔的直接結果（早期腦損傷，EBI，前72h，影響30%的患者），隨後是第二階段，20-30%的患者惡化風險較高（遲發性腦缺血，DCI），在第2周達到峰值。

DCI導致的腦梗死是存活者長期發病的最重要因素之一。

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如何診斷遲發性腦缺血和症狀性血管痙攣？

1. 臨床診斷

DCI是透過可靠的神經系統檢查患者的臨床惡化來診斷的。2010年DCI定義為“發生新的局灶性缺陷（輕偏癱、失語、失用、偏盲或忽視）或格拉斯哥昏迷評分至少下降2分且持續時間超過1小時。重要的是，必須排除繼發性神經惡化的其他原因，這使DCI成為了一個排除性診斷。這些因素包括髮熱、感染併發症、腦積水、癲癇發作、呼吸衰竭或電解質紊亂。DCI的統一定義促進了臨床環境和試驗之間的可比性。對於無法進行適當神經學檢查的患者，DCI或相關大血管痙攣的診斷具有挑戰性，且定義不太明確。

將遲發性腦缺血與遲發性腦梗死（定義為神經影像學檢查發現的不可逆病變）區分開是非常重要的。症狀性血管痙攣是指存在血管痙攣時的臨床惡化，而DCI則由多種原因引起。

2. 神經監測方法

有以下幾種監測技術可以幫助檢測DCI或相關血管痙攣。在神經系統檢查資訊有限的情況下，這些監測技術對於需要鎮靜的患者尤為重要。然而，喚醒試驗可克服這一限制，它可導致ICP升高和腦氧合顯著降低，因此不應在ICP風險高的患者中進行。

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經顱多普勒超聲和經顱彩色編碼雙工超聲

床邊經顱多普勒超聲 （TCD） 和彩色編碼雙工超聲 （TCCS） 是被廣泛用作檢測大血管痙攣的篩查方法，它們具有成本效益、易於使用、無創、廣泛可用，並允許透過重複測量進行動態監測。觀察者對預測DCI的依賴性和低特異性限制了該方法的準確度。應使用Lindegaard比值大於3（定義為大腦中動脈與同側頸內動脈遠端之間的流速比值，MCA/ICA）來區分血管痙攣和充血。重要的是，血流速度可能受到血紅蛋白水平（Hb）、患者體溫、血壓（在自我調節紊亂的情況下）、pH值和PaCO2水平的影響。

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腦血流量

腦血流量（CBF）可透過熱擴散流速儀或成像方式（灌注計算機斷層掃描（CTP）、MR灌注、PET）進行量化。CTP的使用越來越多，並透過減少腦灌注檢測即將發生的缺血，因此具有在發生不可逆轉的腦損傷之前發現可挽救的腦組織的優勢。

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腦氧合

除了測量低級別SAH患者的腦灌注壓（CPP）和顱內壓外，額外監測腦組織氧分壓（PbtO2）可在高時間解析度下檢測腦缺血。

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連續腦電圖

連續腦電圖 （cEEG） 是檢測預測DCI變化的另一種選擇。最常描述的可預測DCI的定量EEG結果包括alpha/delta比率的降低和alpha變異性的降低。腦電圖的變化可能先於臨床惡化數小時。此外，透過使用cEEG，排除導致臨床惡化可能混淆 DCI 診斷的非驚厥性癲癇持續狀態是可行的。

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皮質擴散去極化/缺血

擴散去極化（SDs）是灰質中以2–5mm/min的速度自傳播的波。SDs可以成簇或孤立出現，並且仍由侵入性硬膜下條形電極監測。在腦損傷患者中，SDs與反向神經血管耦合和血管收縮相關，導致灌注不足、腦組織缺氧和代謝紊亂，所有這些都可能導致DCI。

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瞳孔測量

用於評估瞳孔反應性的瞳孔測量工具越來越多地用於腦損傷患者。對客觀瞳孔變數（大小、收縮速度、潛伏期和擴張速度）進行標準化，得到的神經系統瞳孔指數（NPi）範圍為0-5，至少3個值被視為正常。在一項包括56例SAH患者的研究中，70%的NPi異常下降與發生在臨床惡化前8小時以上的DCI有關。瞳孔測量法可作為其他監測裝置的補充，NPi的變化在提高TCD速度以早期診斷DCI時可能具有特別重要的意義。

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腦血管造影

血管造影仍然是檢測腦血管痙攣的金標準。嚴重血管痙攣的定義是管腔狹窄超過70%。蛛網膜下腔出血後血管痙攣最常影響大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）。

治療干預

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預防治療

迄今為止，尚無有效預防DCI的具體治療策略。尼莫地平是改善SAH患者預後的唯一藥物干預，推薦作為預防性治療。靜脈注射和口服制劑均在歐洲可用，但靜脈注射尼莫地平尚未獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）的批准。尼莫地平是一種二氫吡啶鈣通道拮抗劑，透過電壓門控鈣通道阻斷細胞外鈣離子的流動。神經保護機制是透過抑制SDs、減少微血栓栓塞、減少血管痙攣和增強纖溶活性來推測的。

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一般干預措施

所有SAH患者治療的基本干預措施旨在最大限度地減少繼發性腦損傷、DCI和改善功能結果。DCI管理的原則包括最佳化腦血流量、葡萄糖輸送和腦氧合。發熱與較高的DCI發生率相關，在警惕評估液體平衡和動脈血壓監測的指導下，所有患者應維持血容量正常。

在低鈉血癥［繼發於腦鹽消耗綜合徵（CSWS）或抗利尿激素分泌不當綜合徵（SIADH）］和尿崩症或醫源性滲透治療引起的高鈉血癥的情況下，糾正鈉血癥異常是重要的。

在SAH患者中，強化胰島素治療的嚴格血糖控制可導致更高的代謝窘迫率、更低的腦葡萄糖水平和較差的預後。目前，建議預防低血糖，並以一個更寬鬆的全身血糖範圍為目標（130-180mg /dl）。

血壓應該持續監測，利用多模式神經監測可以實現無意識患者的個體化血壓管理。一般情況下，建議將PaCO2水平保持在35至45mmHg之間，並可透過多模式神經監測對其進行個別調整，從而實現個性化的治療。SAH患者的重症監護管理提倡避免低氧血癥（PaO2<60mmHg）或高氧血癥（>150mmHg）。

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對症干預措施（適用於遲發性腦缺血患者）

①允許性高血壓、血流動力學增強

在DCI患者中最常見的干預措施是允許性高血壓以改善腦灌注，儘管尚無隨機研究證實其療效。低血容量患者可以透過血管升壓藥或補液來逐步提高血壓水平，並有可能增加腦血流量和改善微迴圈。使用經肺熱稀釋系統進行液體管理的目標導向治療可能會對DCI產生積極影響。在一項德國的隨機、對照、單中心研究中，108例所有嚴重程度級別的SAH患者被分配接受目標導向的血液動力學治療（GDHT）或標準臨床治療。GDHT患者的DCI發生率（13%）顯著低於根據標準臨床治療的患者（32%）。

②動脈內鈣通道拮抗劑

如果腦血管痙攣導致的神經功能缺損對誘導性高血壓不起作用，則動脈內應用鈣通道拮抗劑（尼莫地平、維拉帕米或尼卡地平）可緩解腦血管痙攣。然而，在指南中，時間和強度並沒有固定下來，其效果可能是短暫的。

總結

基於DCI的複雜病理生理學，臨床醫生應致力於多模式診斷方法，包括臨床檢查、多模式神經監測和先進的成像技術，以檢測高危患者並預防腦梗死。更積極的干預需要方案化的方法來獲得病例報告和單中心經驗以外的證據。

醫脈通編譯自：Rass V， Helbok R。 How to diagnose delayed cerebral ischaemia and symptomatic vasospasm and prevent cerebral infarction in patients with subarachnoid haemorrhage。 Curr Opin Crit Care。 2021；27（2）：103-114。 doi：10。1097/MCC。0000000000000798