骨折手術後需要注意，什麼情況下容易出現鋼板斷裂？

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今天這個話題稍微有點偏，如果有骨折做手術的經歷，可能會接觸到這個話題。在骨折手術中往往會採取切開復位、鋼板螺絲釘（或者髓內釘等）進行內固定。手術前後，醫生都會關照鋼板螺絲釘斷裂的風險問題。

可能很多人會問，鋼板那麼結實的東西怎麼會發生斷裂呢？這種疑問完全可以理解。楊醫生今天就跟大家聊聊這個話題。其實內固定斷裂（包括鋼板、螺絲釘、髓內釘、鋼絲等）在臨床上發生的機率並不是太低，這種情況發生的原理就類似於“水滴石穿”現象；鋼板也好，髓內釘也罷，如果受力的時間太長，日積月累的受力就會造成金屬疲勞，最終導致斷裂。

水滴石穿常用來形容堅持不懈最終成功，我們這裡只是使用這個現象的最基本原理，不引申

（一）造成“鋼板”斷裂的因素（“鋼板”代指包括鋼板、螺絲釘、髓內釘在內的所有金屬內固定物，下同）

1，骨折癒合速度減慢，“鋼板”承受應力的時間大幅度延長

骨折的癒合是一個很精細的過程，並不是所有的骨折都能順利癒合。骨科醫生在做手術時需要注意骨折的固定強度，選擇合理的內固定物，骨折端的血供保護、以及無菌操作、避免感染等問題，如果以上這些問題照顧不周，就可能發生延遲癒合或者不癒合；此外，影響骨折癒合的因素還有病人的營養狀況，糖尿病、骨質疏鬆、藥物等因素。

臨床上一旦出現骨折癒合速度減慢（通常稱為延遲癒合，或者不癒合），那麼“鋼板”斷裂的風險就大大增高了。有個經典的說法，“骨折固定以後，金屬固定物就開始向著斷裂的結局發展；同時骨折向著癒合的結局發展，就像是一個跑步比賽，看兩者誰先到達終點。。。”，換句話說，如果骨折發生了不癒合，那麼不管多麼結實的“鋼板”，最終結局都是斷裂。

大腿骨固定後9個月，出現鋼板斷裂的病例

2，“鋼板”強度不達標，不能確保正常的需要。

一款商品化的內固定“鋼板”，在設計和製作的過程中是需要做相關的力學強度驗證的，以確保鋼板的強度足夠支撐到骨折癒合。就好比汽車生產商製造一款汽車，一定要確保汽車能夠使用足夠長的時間；一輛車使用了一兩年就要報廢，只能是小機率事件，否則就是這款汽車的設計和生產存在巨大缺陷。

“鋼板”也是相同的道理。比如說某處的骨折通常在3~6個月後可以發生癒合，那麼這塊鋼板的設計至少可以確保使用6個月不會出問題，甚至還要留出足夠的餘量。但是如果骨折沒有在預期的時間內癒合，或者鋼板的質量有不過關的問題，發生鋼板斷裂的因素就大大增加了。

仍然回到那個賽跑的比方，以上兩種因素都會造成“鋼板使用時間”短於“骨折癒合時間”，結局就是鋼板發生斷裂。

骨折癒合的速度好比兔子，鋼板斷裂的速度好比烏龜。烏龜贏得比賽的可能性還是有的。

（二）哪些具體情況下，鋼板會發生斷裂？

1，骨折延遲癒合，或者不癒合

延遲癒合的準確定義是指骨折在預期癒合的時間內沒有完全癒合；骨折不癒合是指骨折在預期時間內沒有癒合，並且骨折處的細胞活動和癒合過程已經完全停止，骨折間隙內填充纖維組織。由於人體不同部位的骨折正常癒合的時間不同，所以延遲癒合與不癒合並沒有一個完全統一的標準。

骨折斷端萎縮，間隙增大，典型的“骨折不癒合”表現

發生延遲癒合或者不癒合，骨折處持續發生微動，應力持續作用於跨越骨折線的“鋼板”等上，就會造成“鋼板”疲勞。一旦疲勞程度超過鋼板設計的上限，就會發生“鋼板”斷裂。好比一輛汽車的設計使用壽命是10年，那麼一直使用到15年的時候，隨時發生拋錨事件就不足為怪了。

2，“鋼板”使用不當，手術操作不夠完美

鋼板的合理使用是體現骨科醫生水平的一個方面，選用什麼樣的鋼板，固定原理選用哪一種，鋼板應該放在骨折的哪一側，以及打幾顆螺釘，哪一個孔應該打哪一個空不應該打，都是有學問的。這個問題相對比較專業，為了方便大家閱讀和理解，楊醫生僅做簡單的科普。

對外科手術來說，手術檯上的操作很重要，手術前的合理計劃更重要

（1）位置不匹配

人體不同部位的骨骼，承受的力量有比較大的差距。比如說，重建鋼板可以用於鎖骨、腓骨等小的骨頭，但是如果把重建鋼板用在肱骨，甚至是腿骨（包括股骨、脛骨），強度是遠遠不夠的，這種情況下出現鋼板斷裂的風險就會大大增高。上肢的鋼板用在下肢，存在相同的風險，不僅僅是“胳膊拗不過大腿”，“胳膊的鋼板”同樣拗不過“大腿的鋼板”。

（2）鋼板原理使用不當

根據骨折的不同形式，鋼板的固定原理分為“加壓固定”“橋接固定”“支撐固定”等等多種固定原理。對於長骨的粉碎性骨折，使用鋼板時一定注意橋接固定原理原理，這種情況下螺絲釘的安排非常講究。我們注意到，有些基層的醫生在這一方面略微欠缺，有時候會做出不倫不類的固定來。充分理解這些原理，是骨科醫生與木匠的區別。

橋接鋼板往往用於複雜的粉碎性骨折，用好橋接板並不是簡單事情

（3）張力側原則

長骨的形態，往往存在一個張力側，一個壓力側。對於簡單的骨折，鋼板需要放在張力側。在對側有支撐的情況下，這種放置是很安全的。如果不幸放錯了邊，不敢說一定會出現問題，但是風險是大大增高的。作為專業的醫生來說，需要不斷提高自己的知識水平，否則，讓病人承擔這種風險，是不負責任的表現。

股骨的外側是張力側，鋼板放在內側是不合適的，但是如果內側缺損，使用鋼板外側固定也不合適

3，病人方面的因素

包括營養問題，以及影響骨折的因素，比如吸菸、激素類藥物；以及不合適的鍛鍊，比如過早負重活動，或者過早的參加體力勞動等因素。

這一方面的資訊要展開也是非常瑣碎的。通常來說，醫生在做手術前會對病人的身體狀況進行檢查，如果存下高血糖、骨質疏鬆、激素類用藥等影響骨折癒合的情況，會根據病人的具體情況予以調整。骨折癒合階段儘可能戒菸。下地活動時間和負重時間需要遵從醫生的建議。

（三）哪些部位最容易發生“鋼板”斷裂事件

1，鎖骨骨折

鎖骨骨折是臨床上比較常見的手術後發生鋼板斷裂的位置。主要原因包括如下幾個方面：第一，鎖骨的形態不規則，並且個體之間差異很大；早些年使用重建鋼板固定的時候，需要在手術中對鋼板進行一定程度的塑形才能匹配鎖骨的形狀。鋼板如果多拗幾次，很容易出現損傷。第二，鎖骨固定後，鋼板主要承受剪下應力。對鋼板來說，剪下力對鋼板強度的要求比較高，如果手術後早期活動過多，容易出現疲勞性斷裂。

術後3個月不到出現斷裂，鋼板比較纖細是一方面原因

2，股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，楊醫生之前的科普文中也曾用討論。由於股骨近端存在頸幹角，如果使用鋼板固定，主要承受折彎的力量。特別是內側缺乏支撐的情況下，很容易發生鋼板斷裂。曾經有國外的論文報道，股骨粗隆間骨折使用鋼板固定後，發生鋼板斷裂的機率接近40%，所以目前主流的觀點認為股骨粗隆間骨折應該使用髓內釘進行內固定。

使用鋼板固定粗隆間骨折，出現鋼板斷裂，這種例子屢見不鮮

（四）怎樣才能防止出現“鋼板”斷裂

1，選擇合適的內固定材料

這一部分主要是醫生的責任。比如說長骨骨折應該選擇髓內釘固定，粉碎的長骨骨折應該採取橋接鋼板的固定原理等，鑑於只是科普性質，這一部分不做詳細展開。

2，術中對於骨折斷端血供的保護

手術中注意保護骨折位置的軟組織和血液供應。有生活常識的人都曉得，樹木最怕剝皮，因為樹木的水分供應是透過樹皮從根部傳導到上部的。人體骨頭有些類似，骨頭的營養和血液供應主要是依靠周圍的骨膜等軟組織的。如果手術中把骨頭剝離很徹底，骨頭是接好了，後期的癒合就容易出問題。骨折延遲癒合，甚至不癒合，“鋼板”斷裂的風險就會增高。

骨科醫生的形象向來粗獷，但是不懂軟組織保護的骨科醫生不是好醫生

3，術中避免對鋼板重複塑性，減少鋼板疲勞

術中對鋼板的塑形儘量一次完成。反覆塑性，折來折去一定會損傷鋼板的強度。近些年隨著解剖鋼板的普及，手術中需要手術醫生進行鋼板塑形的情況越來越少，這方面的影響也就越來越小了。

4，合理安排負重訓練的時間

這是個醫患雙方都需要注意的問題。過分保守容易導致關節僵硬，但是過多的訓練容易造成鋼板疲勞。通常在骨折術後6周之內，關節做不負重狀態的活動，6周~3個月這段時間部分負重，到3個月之後開始完全負重。當然，這只是一個大原則，不同的病例需要根據骨折的不同位置和形態，以及手術固定的牢固程度進行具體分析。

術後康復訓練的水平直接決定病人的恢復質量

作為病人，應該充分了解並尊重醫生的建議，定期隨訪，按照醫生指導的時間進行活動鍛鍊，這樣才能確保發生“鋼板”斷裂問題的可能性最小。

參考文獻：

1，Johnson B， Stevenson J， Chamma R， et al。Short-term follow-up of pertrochanteric fractures treated using the proximal femoral locking plate。J Orthop Trauma。 2014 May；28（5）：283-7。

2，Viberg B， Rasmussen KMV， Overgaard S，et al。Poor relation between biomechanical and clinical studies for the proximal femoral locking compression plate。Acta Orthop。 2017 Aug；88（4）：427-433。