麻醉視角丨嵇富海教授：圍術期腎損傷的防治策略

近年來，隨著外科手術數量的提升，術後各種併發症的發生率也隨之增加。其中，外科手術相關的急性腎損傷（AKI）發生率較高，並與患者不良的短期和長期預後息息相關，不僅增加了患者的病死率，而且可能導致慢性腎疾病（CKD）、終末期腎病（ESRD）和心血管不良事件的發生，但AKI亦是一種可預防、可治療的臨床綜合徵。蘇州大學附屬第一醫院嵇富海教授從AKI定義、診斷、危險因素、防治策略等方面結合最新進展，闡述如何做好

AKI

的防治，以促進腎恢復。

講者介紹

嵇富海 教授

蘇州大學附屬第一醫院麻醉科

圍術期AKI的定義和診斷

圍術期

AKI

主要是指在圍手術期發生了

AKI

，是一種以急性腎小球濾過率（GFR）丟失為主要特點的臨床綜合徵。目前，AKI的診斷和分期主要基於血清肌酐升高和尿量減少，常用的AKI診斷方法有RIFLE（2004）、AKIN（2007）、KDIGO（2012），其中KDIGO診斷標準在臨床應用較為廣泛。

圍術期AKI的發生率及危害

AKI是一種具有多種可能病因和臨床症狀的複雜臨床綜合徵。在我國，高風險患者圍術期AKI發生率為20%~40%，在非心臟手術中的發生率為6%~12%，在體外迴圈下心臟手術中的發生率為25%~30%。由此可見，心臟手術相關性AKI的發生率較高，可能需要腎替代治療。一項Meta分析提示心臟術後AKI發生率為22。3%，KDIGO分級分別為：1級13。6%、2級3。8%、3級2。7%，腎替代治療為2。3%。

圍術期相關的AKI可以增加圍術期病死率，增加住院天數及醫療支出，且隨著AKI分級升高，圍術期病死率也隨之升高。一項回顧性研究提示，在非心臟手術術後發生AKI的術後1年病死率為26。6%，而無AKI的患者術後1年病死率僅6。1%。一項佇列研究顯示，圍術期AKI有增加擇期心臟手術術後心腦血管疾病的風險，如心肌梗死、心衰、腦卒中等。一項最新的回顧性研究收集了25 203例小於18歲的行非心臟手術的兒童，結果提示術後發生AKI的兒童病死率高於正常組，

HR

=3。28（95%

C

l

1。71-6。32，

P

<0。001）。

AKI是心臟手術病死率的獨立危險因素，僅僅是肌酐輕度的升高也會顯著延長住院時間和病死率。2015年，一項發表在ANESTHESIOLOGY上的研究結果顯示，術後微小肌酐升高與高死亡率及住院延長有關。

不同型別的手術AKI發生率不同，心臟手術AKI發生率較高，神經外科手術AKI發生率較低。但無論AKI發生風險高或低，只要發生AKI的患者，其生存率會隨著AKI分級嚴重程度的升高而降低。

為何AKI會影響患者的生存率？

AKI對遠端器官的危害極大，主要包括：①肝臟：腸道屏障破壞，內毒素及微生物流向門脈系統。②大腦：啟用炎症級聯反應促使血管通透性增加，血腦屏障破壞。③免疫系統：影響體液和細胞免疫，氧化應激增加，網狀內皮清除系統受損。④肺臟：肺臟血管通透性增加，炎症細胞浸潤，肺水腫。⑤心臟：心腎綜合徵，液體瀦留過多，尿毒症導致心肌收縮力下降。

圍術期AKI的危險因素

圍術期AKI的危險因素主要包

括：

①並存疾病及病理狀態：術前存在慢性腎臟、心臟功能不全、圍術期感染性休克等患者，手術後發生AKI的風險較高；②手術型別：創傷較大的手術、急診手術、體外迴圈後的心臟大血管手術的患者，

手術後發生AKI的風險較高；

③圍術期相關的藥物：術中使用利尿劑、術中造影劑、有腎毒性的藥物的患者，

手術後發生AKI的風險較高

；④患者術中的狀態：術中低血壓事件、低血容量

的患者，手術後發生AKI的風險較高

。

AKI是多種病因引起的急性腎臟損傷性病變，根據病因作用於腎臟部位的不同可將AKI分為腎前性AKI、腎性AKI及腎後性AKI。

腎前性AKI：

血容量不足和心臟泵功能明顯降低導致的腎臟灌注不足有關。血容量不足常見於①消化道失液，如嘔吐、腹瀉等；②各種原因引起的大出血；③面板大量失液：見於中暑及大量出汗；④過度利尿等心排血量嚴重不足常見於：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心臟壓塞、腎動脈栓塞或血栓形成、大面積肺栓塞、嚴重心律失常。

腎性AK

I：

直接損害腎實質發生的急性病變如急性腎小管損傷或壞死、急性腎小球及腎小血管疾病、急性腎間質性疾病、腎血管疾病。

腎後性AKI：

是由尿路梗阻、腎盂積水所致的AKI。

圍術期AKI的預防策略

圍術期腎損傷的預防策略主要包括：

①早期發現AKI；②避免腎毒性藥物；③術中血流動力學調控；④術中液體治療；⑤改善術前貧血等狀態；⑥控制血糖、給予營養支援；⑦遠端缺血預處理；⑧束極化AKI預防策略。

①如何早期發現AKI？

AKI的診斷標準通常使用血清肌酐濃度和尿量兩個指標，但是血肌酐和尿量這兩個指標變化較晚，只有在有活性的腎單位損傷>50%時，GFR<40 ml/（

min·1。73m

2

）

才開始出現變化。因此，可以使用新的損傷標記物來幫助監測腎功能的損傷，如NGAL、KIM-1、Cystatin-C、TIMP-2、IGFBP7等。

亞臨床AKI是指已探測到有腎臟損傷而無腎臟功能丟失，結合使用腎損傷標誌物和傳統評估腎功能的肌酐進行診斷，可以更好地發現亞臨床的AKI，及時採取相應的措施，能夠避免發生更嚴重的AKI。

②避免腎毒性藥物：

避免和儘量減少和這些藥物的接觸時間可以減少腎損傷的發生率。

③圍術期血流動力學調控：

腎臟本身具有根據血壓調控腎血流量的功能，平均動脈壓（MAP）維持在80~180 mmHg時，腎血流量變化不大，但長時間的低血壓可能會降低腎臟自身調節能力，從而降低腎灌注，引起AKI。一項大樣本回顧性研究提示，在非心臟手術中，術中血壓<60 mmHg大於20 min或者<55 mmHg大於10 min 均會增加AKI的發生率。

因此，

維持適當的容量和腎臟灌注壓是改善預後的關鍵

，個性化調節術中血壓以及以目標導向的血流動力學調控方案可以降低AKI的發生。一項多中心隨機對照試驗收集了行胃腸手術的高危患者，分為常規處理組和以心排量

為目標的目標導向處理組，結果顯示目標導向組術後發生AKI的風險顯著降低。

④圍術期液體

治療：

目前ERAS的施行提示限制性的補液措施可以使術後併發症減少（肺部感染、AKI、敗血症、傷口癒合），恢復時間縮短，減少住院時間等。然而，2018年RELIEF臨床試驗收集了3000例腹部手術患者，限制性補液和開放性補液分佈補液37 L和61 L，研究提示限制性補液可以增加AKI的發生率（8。6% vs 5。0%，

P

<0。001）。因此，在圍術期適度的開放補液措施可能比嚴格的限制性補液措施更安全。

儘管關於液體治療的選擇爭論不斷，但等滲的晶體液仍然是目前推薦在圍術期及ICU使用的一線液體治療方案。多項研究顯示，0。9%生理鹽水可以造成酸鹼平衡紊亂，增加術後AKI的發生率以及病死率。兩項大型臨床試驗SMART和SALT-ED均提示該結果。SALT-ED提示平衡晶體液較生理鹽水可以降低術後腎臟主要不良事件的發生率（4。7% vs 5。6%，OR：0。82，95% CI 0。70-095，

P

=0。01）。

根據經典的微血管血流動力學、膠體液可以更多保留在血管內，減少血流動力學平穩的時間以及可以在血管內保持較多的停留時間等。CHEST研究比較了晶體液和羥乙基澱粉等液體對患者腎功能的影響，結果顯示羥乙基澱粉可以增加術後AKI以及腎替代治療的發生率，增加危重患者的病死率。以至於2013年美國和歐洲藥物管理機構發出羥乙基澱粉的

使用

警告。目前對此仍有爭議。

⑤如何改善貧血？

術前貧血與圍術期AKI有密切的關係，術後血紅蛋白的降低水平也與AKI有密切的關係，且術中輸血也是AKI的獨立危險因素，因此，需要最佳化患者總體術前措施，儘量減少術中出血和輸血相關的腎損傷。

⑥控制血糖，給予營養支援：

KDIGO推薦危重患者血糖控制在110~149 mg/dl，可以減少高血糖導致 AKI等併發症的發生。一項研究提示術前能量不足和術後AKI（Ⅱ期或Ⅲ期）密切相關（OR=4。48，95% CI：1。02-19。63，

P

=0。04）這可能加速蛋白質分解產生能量。

⑦遠端缺血預處理（RIPC）：

遠端缺血預處理是指在上肢使用袖帶充氣（超過收縮壓約50 mmHg）模型缺血持續約5分鐘後放氣模型再灌注，持續數個迴圈。目前一些臨床試驗提示RIPC可以降低術後AKI的發生，但不同的研究對 RIPC是否可以降低術後AKI目前仍持有不同看法。儘管有爭議，但RIPC簡單易行，且無相關併發症，其主要作用機制是RIPC釋放DAMP，DAMP和腎小管上皮細胞的受體結合，可以使產生短暫的細胞週期停滯。

⑧KDIGO

束極化腎保護策略：

①保護容量和灌注壓；②功能性監測血流動力學和監測肌酐和尿量；③停用或避免腎毒性的藥物，維持血糖平穩；④考慮替代使用造影劑的方法。

圍術期AKI的治療策略

目前AKI的治療手段缺乏，沒有藥物能夠治療，腎替代治療是唯一有效的治療方法。KDIGO建議在出

現液體瀦留導致威脅生

命和內環境不穩定（酸中毒、高鉀血癥、尿毒症）時，開始使用腎替代治療。

此外，我們關於AKI治療進行了一項研究，將100例患者隨機分為兩組，分析右美託咪定對移植腎功能延遲恢復（

DGF

）發生率的影響，結果顯示右美託咪定可以減少DGF的發生率，對腎移植患者腎損傷存在一定影響。