不同分支阻滯的識別，3分鐘速讀

室內傳導系統可分為三個分支，即右束支、左前分支、左後分支。不同分支發生阻滯時會在心電圖上留下不同的線索。該如何識別不同的分支阻滯呢？文字或可提供借鑑。

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圖1 心室正常傳導順序

注：由房室結向下，沿希氏束分別向左束支和右束支傳導。左束支又可分為左前分支和左後分支。

HIS：希氏束；LBB：左束支；RBB：右束支；LAFB：左前分支；LPFB：左後分支

右束支傳導阻滯

右束支細長，由單側冠狀動脈分支供血，不應期較左束支長，故右束支傳導阻滯比較多見。

1.常見情況

少數完全健康者；

右心室擴張或肥厚患者；

冠狀動脈硬化引起的心肌缺血；

心肌慢性炎症或退行性變。

2.心電圖特徵

圖2 右束支傳導阻滯心電圖1

（1）QRS波時間延長

QRS波時限＞0。12s，為完全性右束支傳導阻滯；

QRS波時限＜0。12s，為非完全性右束支傳導阻滯。

（2）QRS波形態改變

V1和V2導聯起始部分是正常的rS波，繼以一個寬大的R波，右胸導聯出現一個由rsR’波組成的“M”型波群；

V5和V6導聯的前半部分正常，後半部分出現一個寬闊、粗鈍的S波。

（3）ST段與T波改變

完全性右束支傳導阻滯時，由於除極和復極改變，在具有寬而粗鈍的R或R’波的導聯（如V1導聯）中，可出現ST段壓低，T波倒置；在具有寬闊、粗鈍的S波的導聯（如V5導聯），可出現ST段抬高，T波直立。

圖3 右束支傳導阻滯心電圖2

左束支傳導阻滯

左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發生傳導阻滯。

1.病因

多為器質性心臟病。

2.心電圖特徵

圖4 左束支傳導阻滯心電圖1

（1）QRS波時間延長

QRS波時限＞0。12s，為完全性左束支傳導阻滯；

QRS波時限＜0。12s，為非完全性左束支傳導阻滯。

（2）QRS波形態改變

V5或V6導聯R波增寬，頂端粗鈍或切跡；

V1、V2導聯S波寬鈍；

可有電軸左偏

（3）ST段與T波改變

在具有寬而粗鈍的R或R‘波的導聯（如V5導聯）中，可有ST段壓低，T波倒置。

圖5 左束支傳導阻滯心電圖2

左前分支傳導阻滯

心電圖特徵

電軸左偏-45°至-90°；

Ⅰ、aVL導聯呈qR型，且aVL導聯的R波幅度＞Ⅰ導聯的R波幅度；Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型；

QRS波不增寬或輕度增寬，一般不超過0。11s。

圖6 左前分支傳導阻滯心電圖

左後分支傳導阻滯

心電圖特徵

電軸右偏+90°至120°；

Ⅰ、aVL導聯呈rs型；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型；

QRS波不增寬或輕度增寬，一般不超過0。11s；

單純的左後分支傳導阻滯胸前導聯QRS波無明顯改變。

圖7 左後分支傳導阻滯心電圖

雙分支傳導阻滯

理論上講，每側束支阻滯可有一、二、三度之分，如果每側束支阻滯程度不一致，必然會出現多種形式的組合。如果考慮三個分支，則更為錯綜複雜，因此僅就雙側束支阻滯進行討論：

出現雙側傳導阻滯時，如果為相同程度傳導延遲，則可表現為PR間期延長，QRS波正常。

雙側傳導阻滯程度不一致（仍為一度阻滯）時，則PR間期延長，並有慢的一側束支阻滯的QRS波改變，PR間期延長程度取決於較快一側的房室傳導時間。

圖8所示心電圖呈左束支傳導阻滯形態，但其PR間期延長。因此要考慮其右束支是否也存在阻滯，只是右束支阻滯的程度較輕，所以在心電圖上呈現左束支阻滯圖形。此時應考慮患者有無原發病，如冠心病或其他病變。一旦右束支阻滯加重，則患者危險性較大，臨床醫生應高度重視。

圖8 阻滯程度不一致的雙側傳導阻滯心電圖

一側為一度，另一側為二度，或兩側均有二度阻滯，或一側為二度，另一側為三度，將出現不同的房室傳導和束支阻滯圖形，此處應具體問題具體分析。

兩側完全阻滯，即為完全性房室阻滯，房室脫節，QRS波寬大錯綜，起搏點在束支的遠端，一般心室率在40次/分以下。

結語

單純的右束支、左束支阻滯（包括左前分支及左後分支阻滯），可透過心電圖進行判斷。然而，一旦出現雙分支或三分支阻滯會給臨床帶來很大困擾，臨床醫生應積極應對。

參考資料：盧才義、史成龍。 分支不同程度阻滯的識別。 GW-ICC 2020。