臨床精粹：緩慢性心律失常的處理方法

本文主要講述緩慢性心律失常及其處理方法。

圖3-1 緩慢性心律失常的診斷流程

緩慢性心律失常的常見型別

1．竇性心動過緩

● 心率低於60次/分。

● 每一個P波後都伴隨有QRS波群。

● 原因包括迷走神經張力增高、急性心肌梗死、甲狀腺功能減退、病態竇房結綜合徵、電解質紊亂、中毒和應用β受體阻滯劑。

2．一度房室傳導阻滯

● PR間期＞0。2s。

● PR間期恆定。

● 每一個P波後都伴隨有QRS波群。

注意：高鉀血癥可以表現為一度房室傳導阻滯。

圖3-2 一度房室傳導阻滯

注：①PR間期延長為222ms；②每個P波均能下傳

3．莫氏二度Ⅰ型房室傳導阻滯

● 也稱為文氏現象。

● PR間期逐漸延長直至P波不能下傳。

● RR間期逐漸縮短直至阻滯發生。

● PR間期恢復正常後再迴圈往復。

● 這就產生了一組心跳叢集束。

● 通常是由迷走神經張力增高引起的。

● 通常為窄QRS波群，除非伴有束支傳導阻滯。

● 通常認為是良性過程，但近期有研究提示起搏器也可使此類患者獲益。

圖3-3 莫氏二度Ⅰ型房室傳導阻滯

注：①PR間期逐漸延長直至P波未下傳；②心跳叢集束

4．莫氏二度Ⅱ型房室傳導阻滯

● PR間期固定。

● P波後面突然出現QRS波群脫落。

● 無心跳叢集束現象。

● 由於阻滯部位在結下，因此多伴有QRS波群增寬，也可以為窄QRS波群。

● 有進展為完全房室傳導阻滯的風險。

● 如果有連續2個或2個以上的P波未下傳，稱為高度房室傳導阻滯。

圖3-4 莫氏二度Ⅱ型房室傳導阻滯

注：①PR間期恆定，為0。16s；②第6跳未下傳；③QRS波群增寬

5．2∶1 二度房室傳導阻滯

● 容易被誤診為完全性房室傳導阻滯，因為QRS間期是規律的。

● 兩者區別在於下傳P波的PR間期是恆定的，而完全性房室傳導阻滯是不恆定的。

● 阻滯部位可在房室束以上或以下，通常難以區分。

圖3-5 2∶1 二度房室傳導阻滯

注：①P波（箭頭所示）存在於每個交替出現的QRS波群之前；②下傳P波的PR間期恆定；③未下傳的P波落在T波上，這不是完全房室傳導阻滯

6．三度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）

● 這是不穩定的節律。

● P波和QRS波群完全分離。

● QRS波群是規律的逸搏心律，不同於二度房室傳導阻滯，後者是不規律的。

● 窄QRS波群提示阻滯部位位於房室結，心室率為40～60次/分，對阿托品有反應。

● 寬QRS波群提示阻滯部位位於結下，心室率通常低於40次/分。

● 結下阻滯通常對阿托品無反應。

圖3-6 三度房室傳導阻滯

注：①房室分離時P波和QRS波群有各自的節律；②沒有心跳叢集束現象；③心室節律是規則的

緩慢性心律失常的處理

1．一般處理原則

● 對心動過緩的初步診治應從一般處理原則起始。

● 如果患者沒有反應，呼叫心臟驟停團隊。

圖3-7 緩慢性心律失常的初始評估和處理

2．ABCD觀察

● 評估、清理、支援氣道、呼吸及迴圈。

● 給予氧療。

● 建立靜脈通路。

● 連線除顫儀/監護儀，監測節律。任何低於60次/分的節律都稱為心動過緩。

● 評估生命體徵、簡短的有針對性的病史及體格檢查發現。

● 獲得12導聯心電圖。

● 觀察有無心動過緩相關的嚴重症狀及體徵。

（1）氣短。

（2）精神狀態改變。

（3）收縮壓＜90mmHg或有休克徵象。

（4）心力衰竭的臨床表現。

● 如果存在嚴重的臨床症狀或體徵，並且確定與心動過緩相關，啟動心動過緩干預措施。

● 如果沒有嚴重的臨床症狀或體徵，是否存在二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯。

（1）如果有，這些患者需要密切監測，備好起搏，因為病情隨時惡化。

（2）如果沒有，繼續觀察。

3．緩慢性心律失常的干預措施

● 阿托品0。6mg靜脈注射，每3～5min 1次，直至最大劑量達2。4mg或0。03～0。04mg/kg。

（1）目標心率60～70次/分，症狀及體徵消失。

（2）如果心率已經提升至60 ～ 70次/分，但休克狀態未好轉，那麼休克並非由緩慢性心律失常引起，需另找原因。

（3）阿托品阻斷迷走神經，對迷走神經介導的緩慢性心律失常（阻滯部位位於竇房結或房室結）有效。

（4）阿托品對結下阻滯無影響，因此對於二度Ⅱ型房室傳導阻滯及伴有寬QRS波形的三度房室傳導阻滯可能無效。

（5）阿托品劑量低於0。6mg時可能會引起矛盾性心動過緩。

（6）心臟移植的患者避免應用阿托品，因其可導致矛盾性心動過緩和心臟停搏。

（7）心臟移植患者可能對兒茶酚胺或茶鹼反應更好。

● 二線藥物

（1）多巴胺靜脈泵入5～20μg/（kg•min）。

（2）腎上腺素靜脈泵入2～10μg/（kg•min）。

● 如果藥物治療失敗，患者仍有症狀，準備經皮起搏。

圖3-8 不穩定的心動過緩

圖3-9 起搏、未奪獲

圖3-10 奪獲閾值

圖3-11 奪獲

● 其他的藥物和治療方法

（1）靜脈應用茶鹼可考慮用於失神經支配的心臟如移植心臟或脊髓損傷患者。

（2）靜脈應用胰高血糖素和葡萄糖酸鈣可以用於β受體阻滯劑或鈣通道阻滯藥過量的患者。

（3）叩擊（拳頭）起搏可以作為臨時措施用於準備行起搏器置入的血流動力學不穩定的患者。

● 所有有症狀的心動過緩都應收入院。

● 實驗室檢查應包括全血細胞計數、電解質/尿素氮/肌酐及心肌標誌物。

注意：嚴重高鉀可導致緩慢性心律失常，可能對高階生命支援干預措施無反應。對於終末腎衰竭、嚴重酸中毒患者應高度疑診高鉀血癥。注意尋找有無高尖T波。

● 所有起搏治療的患者都應進入心臟監護病房。

4．診治場所

● 不穩定的患者應收入心臟監護病房。

● 目前穩定但有潛在嚴重心律失常風險的患者應收入可以進行心電監護的病房。

（杜蘭芳/譯，李碩、馬青變/校）

本文內容節選自《急診醫學精要》（科學出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。

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