EULAR：類風溼關節炎可以「治癒」嗎？不用一直吃藥的那種……

原創 大月亮 醫學界風溼免疫頻道 收錄於合集 #EULAR 2022 16個

*僅供醫學專業人士閱讀參考

已經確診的炎症性關節炎，可以不再需要終生治療？

在EULAR 2022的“是否可以實現無藥物誘導的炎症性關節炎緩解”主題會上，多位大咖分別針對類風溼關節炎（RA）和外周型脊柱關節炎（pSpA）兩種疾病進行了探討，到底問題的答案是什麼，趕快來學習一下吧！

RA能夠被治癒嗎？

在講題的開始，阿姆斯特丹風溼病學和免疫學中心主任Ronald van Vollenhoven教授丟擲了這個問題：“RA能夠被治癒嗎？”

要知道，治癒意味著疾病狀態完全緩解，並且不需要用藥就可以維持緩解的狀態。然而，可能大部分風溼科醫生會根據自己的臨床經驗回答：“No！”。

Ronald van Vollenhoven教授如何回答的呢？

他說到：“Yes，but only rarely so”。（可以被治癒，但這種情況很少會出現）。

為什麼這麼說呢，Ronald van Vollenhoven教授引用了一些研究的結果來佐證自己的答案。

在著名的BeSt研究中［1］，近期發病的活動性RA患者（n=508）被隨機分配到四種不同的治療策略組中，治療3年後，持續DAS評分<1。6的患者停止治療。4年後，在所有近期發病的活動性RA患者中，高達18%的患者實現了無藥物緩解。並且與初始單藥治療相比，初始行聯合治療的患者關節損傷進展顯著降低。

圖1：BeSt研究的主要結果

另外還有一項研究［2］，令未接受過甲氨蝶呤（MTX）或生物製劑的早期活動性RA患者使用依那西普+MTX聯合治療52周。隨後將治療反應較好的患者隨機分配到依那西普+MTX（聯合治療組）、單獨MTX組或安慰劑治療組治療39周，後將治療反應良好的患者停止治療，並隨訪到第65周。

結果發現，與單獨MTX組和安慰劑組相比，一直使用聯合治療的RA患者表現出更好的疾病控制情況。

圖2：聯合治療效果優於甲氨蝶呤單獨治療

此外，一項meta分析納入多項臨床研究後分析發現，即使在停用腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）後，使用MTX+TNFi進行初始治療與保持低疾病活動狀態（LDA）和/或緩解有更高的相關性［3］。

圖3：使用MTX+TNFi進行初始治療與保持低疾病活動狀態（LDA）和/或緩解有更高的相關性

2020年的一項隨機、盲法評估、開放、多中心的Ⅳ期臨床研究中［4］，受試者為未接受過治療的RA患者，被1：1：1：1地隨機分配到MTX聯合積極常規治療、賽妥珠單抗、阿巴西普、和託珠單抗組，治療24周後評估臨床疾病活動指數緩解（CDAI≤2。8）情況。

結果發現，所有四種治療均達到高緩解率。與積極常規治療相比，阿巴西普觀察到更高的CDAI緩解率，其他治療的緩解率相似，說明阿巴西普在治療早期RA中具有更好的效果。此外，研究也發現，MTX聯合皮質類固醇的積極常規治療的有效性和安全性均不劣於其他治療方式。

圖4：四種治療策略下RA的疾病狀態評估

另外一項更有趣的研究［5］，納入了自身抗體陽性但是尚未經歷過炎症性關節炎的RA患者入組，評估利妥昔單抗的預防關節炎效果。結果發現，在12個月時，與安慰劑相比，單次輸注1000mg利妥昔單抗降低了55%的關節炎發病率。

這說明，單次輸注1000mg利妥昔單抗可顯著延緩有發展為RA風險的受試者的關節炎發展，為B細胞在自身抗體陽性RA的最早、關節炎前階段的致病作用提供了證據。

基於這些研究證據，Ronald van Vollenhoven教授得出結論：

■ 治癒RA確實可以發生，但很少見；

■ 目前正在研究使用生物製品作為RA的預防性治療；

■ 一線治療使用生物製劑（如英夫利西單抗、依那西普）的可能性可能會增加，但是仍有幾點需要考慮。一是目前仍缺乏確鑿的證據，二是一線治療使用生物製劑受限於安全和成本的考慮，三是對健康經濟格局的進一步瞭解和變化可能會導致對治療模式的重新評估。

pSpA能夠被治癒嗎？

pSpA是指許多看似不同的脊柱關節炎（SpA）亞群，其中銀屑病關節炎（PsA）是最常見的，並且關節炎、肌腱端炎或趾炎的症狀在臨床表現中占主導地位。

研究發現［6］，緩解期的PsA患者停藥後疾病複發率高。約77%的PsA患者在停藥後75天出現疾病復發，且發展迅速。

ABILITY-2研究發現［7］，阿達木單抗治療可以改善對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應不足或不耐受的活動性非銀屑病外周SpA患者的疾病體徵和症狀，並可以改善身體功能。

圖5：阿達木單抗治療活動性非銀屑病外周脊柱關節炎的效果

此外，有研究顯示［8］，即使在不符合強直性脊柱炎（AS）或PsA標準的pSpA患者中，阿達木單抗也對有外周關節炎的SpA患者有效且耐受性良好。

近年來，在極早期活動性pSpA患者中進行的臨床研究發現［9］，戈利木單抗可以在非常早期的pSpA中誘導很高的緩解率，與安慰劑組形成顯著對比。

圖6：戈利木單抗可以非常早期的pSpA中誘導很高的緩解率

並且有研究顯示［10］，在SpA早期使用TNFi可以持續實現較高的臨床緩解率，且超過50%的患者在停止治療後疾病繼續緩解，這突出了允許誘導無藥物緩解的明確機會視窗。

圖7：在SpA早期使用TNFi可以實現疾病“治癒“

由此可見，在pSpA中實現治癒，未來也不是不可能。

日常臨床工作中應該怎麼做？

該主題會的最後，大會主席就臨床工作中如何做也做了一些說明。

根據最新修訂2022版EULAR指南中建議，

在停用糖皮質激素且RA患者處於持續緩解狀態後，可考慮減少DMARDs（bDMARDs/tsDMARDs和/或csDMARDs）的劑量；

如果axSpA患者處於持續緩解狀態，可以考慮逐漸減少bDMARDs劑量。

參考文獻

［1］Ann Rheum Dis。 2009 Jun；68（6）：914-21。

［2］N Engl J Med。 2014 Nov 6；371（19）：1781-92。

［3］RMD Open。 2016 Sep 6；2（2）：e000323。

［4］BMJ。 2020 Dec 2；371：m4328。

［5］Ann Rheum Dis。 2019 Feb；78（2）：179-185。

［6］Ann Rheum Dis。 2015 Apr；74（4）：655-60。

［7］Arthritis Rheumatol。 2015 Apr；67（4）：914-23。

［8］Ann Rheum Dis。 2013 Nov；72（11）：1793-9。

［9］Ann Rheum Dis。 2017 Aug；76（8）：1389-1395。

［10］Arthritis Rheumatol。 2018 Nov；70（11）：1769-1777。

本文來源：醫學界風溼免疫頻道

本文作者：大月亮

本文稽核：陳新鵬 副主任醫師

本文責編：橘子

版權申明

本文原創，歡迎轉發朋友圈

- End -