王伯章:中醫“抓主症”臨床辨治思維

王伯章教授為廣東省名中醫，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、教學及科研工作50餘年，積累了豐富的臨床診治經驗。在臨診帶教中尤其重視臨床思維的運用和啟發，其“抓主症”臨床辨治思維不囿前人成見，自出機杼，獨樹一幟。

主症就是疾病的最主要脈症，是最能體現疾病病理變化的外在表現。每一種病證都有它特異性的主症，可以是單個症狀，也可以是多個症狀組成的症候群。抓主症的辨治方法，可避免沒有重點的“眉毛鬍子一把抓”，執簡馭繁，直接找到疾病診治的切入點，依據疾病的主要脈症進行辨證施治。正如《傷寒論》所云：“但見一症便是，不必悉具。”這是一個具有普遍意義的抓主症方法和原則。現將王伯章抓主症臨床辨治思維經驗介紹如下。

初見者，主症先現

王伯章認為在疾病發生之初，在各種致病因素的作用下，往往首先出現的症狀即為主症。如太陽表證因於外感風寒而致，故首發症狀當為惡寒，然後才有發熱、頭痛、出汗或無汗、脈浮等症狀。因此，惡寒當為太陽表證的主症。臨床上我們可以把惡寒這一主症當作衡量表證的尺子，用於外感表證的臨床診斷和鑑別。這就叫抓住主症，抓住了主症進行辨證施治，其他問題則可迎刃而解。

病案舉例：患者，林某，女，77歲，因“發熱2月餘”於2016年10月10日入院。患者有腦梗塞、糖尿病、慢性支氣管炎病史多年，本次緣於兩個月前受涼後出現發熱，惡寒，間咳，少痰等症。曾經中醫清熱解毒、止咳化痰及西醫使用頭孢菌素、左氧氟沙星等抗感治療，效欠佳，發熱纏綿不愈，遂入院。入院症見：神疲體倦，夜熱早涼，多在下午3~5時許發熱，至第二天早

上5~7時許，體溫逐漸恢復正常，最高體溫均不超過38。5℃，間咳，咯少許白痰，口乾不欲飲，

二便調，無盜汗，舌紅，少苔，脈沉細。入院後擬青蒿鱉甲湯加減，3劑後，症無改善。細察病情，患者發熱前有惡寒，且自訴有凍入骨髓的感覺，則改用麻黃細辛附子湯合青蒿鱉甲湯加減以溫陽散寒解表，養陰透熱逐邪。方藥：生麻黃6克，附子10克（先煎），細辛6克，防風10克，

青蒿15克（後下），鱉甲15克（先煎），生地黃15克，知母10克，丹皮10克。3劑後患者熱退，續服3劑，病癒出院。

按：患者發熱雖兩月餘，但發熱前，有惡寒，正所謂“有一分惡寒，便有一分表證”，證明表邪未淨；而寒入骨髓、脈沉細為陽虛內寒表現；夜熱早涼、舌紅、少苔為邪伏陰分之徵；間咳、

少痰為寒邪束表，肺失宣降之象。故予麻黃細辛附子湯合青蒿鱉甲湯加減以溫陽散寒解表，養陰透熱逐邪，本方加用防風是加強解表逐邪的作用，藥證相應，故能速效。

危重者，主症最急

急則治其標，緩則治其本。中醫講究標本緩急，這要求我們在應對疾病發生髮展變化過程中，應辨清疾病各方面的主次、輕重、緩急，根據不同的情況採取相應的治療措施。一般情況下患者原有疾病是本，是病變的關鍵，也是治療的重點，但在疾病的發展變化過程中，卒然出現急症，如大出血、暴喘、便閉、暴瀉等情況時，標病甚急，已上升為疾病現階段的主要矛盾，則救治法

上也應相應轉移，應當先治其標病，否則不單會影響本病的治療，甚至會危及患者的生命。

病案舉例：患者，李某，女，84歲，因“右側肢體麻木無力1天”於2016年11月13日入院。患者有高血壓病、冠心病、心功能不全、左髖關節置換術等病史，近年來長期臥床留置導尿管。本次緣於1天前出現右側肢體麻木無力，經家人予安宮牛黃丸口服無效而入院。入院症見：

神清倦怠，右側肢體麻木無力，頭暈眼花，間作胸悶心悸氣促，活動後氣短，發熱，納眠差，大便一週未解，導尿管引流通暢，但尿液沉渣較多，無惡寒，無口角斜，無咳嗽咯痰。體查：T：

38。6℃，P：86次/分鐘，R：26次/分鐘，BP：130/80mmHg。神清，被動體位，雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性羅音，心界向左擴大，HR：86次/分，律齊，無雜音，右側肢體肌力2級，病理反射未引出，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。頭部CT示：左側枕區大腦鏮旁大面積腦梗塞；心電圖示：

竇性心律，心肌缺血；血常規示：白細胞13。32×109/L，中性粒細胞76。8%。胸部X線檢查：雙肺紋理增粗；BNP3790pg/ml；肌鈣蛋白：0。09ng/ml。入院後予升降散加減以理氣化痰，通腑洩熱。

方藥：大黃6克（後下），薑黃10克，蟬蛻6克，殭蠶10克，枳實10克，沉香6克（後下），檳榔10克，茯苓20克，法半夏10克。三劑後患者大便已解，質軟，發熱已退，效不更方，守方大黃加大量至10克，改後下為先煎，續服三劑，患者胸悶心悸氣促基本消失，右側肢體肌力恢復至3級，遂改用化痰活血通絡方藥調治。

按：本案患者有中風、胸痺、喘證、發熱、便秘等病，但綜觀各病，中風、胸痺、喘證三症雖重，但以發熱、便秘最急，熱甚則易至邪氣內陷，逆傳心包；腑氣不通則樞機不利，氣血津液代謝失常，變證由生。故急則治其標，以退熱、通腑為先。方選升降散加減，升降散方中殭蠶、蟬蛻升清陽，薑黃、大黃降濁陰，一升一降，則內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。同時方中大黃後下，配以枳實、沉香、檳榔乃加強理氣通腑之功，“六腑以通為用”，腑氣得通，則氣機暢和。至於半夏、茯苓乃因患者舌苔厚，兼夾痰濁，故予此兩藥健脾化痰，同時還可以顧護胃氣。二診患者大便已通，是以大黃改後下為先煎。而患者由於熱退便通，氣血津液執行逐步趨於平衡，中風、胸痺、喘證等病亦較前好轉。

複雜者，主症易解

對於疑難複雜疾病，往往病因隱晦不清，證候變化多樣，病機錯綜複雜，病情寒熱虛實夾雜，實在難以著手辨證施治，這時就應以抓主症為切入點，先易後難，先新病後痼疾，解決了易於治療的主症、新病後，複雜的病情就會簡明化了。如《傷寒論》說：“陽明中風⋯⋯脅下及心痛⋯⋯一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。”此時患者黃疸、腹滿、脅下及心痛、潮熱等證候複雜，病機交錯，難以著手辨治，但只要脈續浮者，證明邪未完全入裡，三陽並病治仍從少陽，故還可以繼續選用小柴胡湯，這就是先易後難的辨治法。

病案舉例：患者，陳某，女，95歲，因“因反覆胸悶、氣喘10餘年，加重伴腹痛發熱半天”於2016年10月7日入院。患者有慢性支氣管炎、冠心病（心房纖顫）病史10餘年，長期口服地高辛、比索洛爾治療，本次緣於半天前無明顯誘因下出現惡寒、發熱、腹痛，伴胸悶、心悸、

氣喘、動則加重，遂由家屬送入住院。入院症見：神疲，寒戰，發熱，腹脹腹痛，以右下腹明顯，胸悶，心悸，氣喘，動則加重，雙下肢輕度水腫，大便未解，小便黃，無咳嗽咯痰，無腹瀉。體查：T：38。3℃，P：100次/分鐘，R：24次/分鐘，BP：130/80mmHg。神清，被動體位，桶狀胸，

雙肺呼吸音粗，雙肺底聞少量溼性羅音，心界向左擴大，HR：126次/分，房纖徵，無雜音，雙下肢輕度水腫，舌淡暗，苔黃，脈細滑促。心電圖示：心房纖顫，完全性右束支傳導阻滯，心肌缺血；血常規示：白細胞15。67×109/L，中性粒細胞84。3%。胸部X線檢查：結合臨床考慮慢性心功能不全；腹平片：不完全性腸梗阻：BNP：2658pg/ml，肌鈣蛋白：0。09ng/ml。入院後中藥予瀉熱祛溼，化瘀散結。方藥：牡丹皮10克，桃仁10克，薏苡仁30克，冬瓜仁15克，大黃6克（後下），敗醬草30克，赤芍15克，檳榔15克，厚朴10克。三劑後，患者解大量醬油樣稀便，寒戰、發熱消失，腹脹腹痛明顯減輕，胸悶、心悸、氣喘等也改善。效不更方，大黃改為10克同

煎，敗醬草減量為15克，三劑後腹脹腹痛完全消失，遂改用理氣活血、健脾化溼方法調治。

按：本案患者有胸痺、喘證、腸癰等病，但胸痺、喘證為舊病，遷延不愈，難以速效，而腸癰為新病，易於控制，故予大黃牡丹湯加味以瀉熱祛溼，化瘀散結，腸癰得以控制，熱毒瘀血之邪得以清除，則氣血津液執行趨於平衡，胸痺、喘證也隨之改善。

分析討論

從理論上說，辨證論治要求絲絲入扣，全面分析、面面俱到是最理想的。但臨床應診時可操作性差，療效也未必速見。其實《內經》早就強調“必伏其所主而先其所因”，有病因才會致病，

併產生症狀。能消除病因就是除病，而主症往往是病因首先誘發出來的，所以是主症先現，這時比較容易尋找到病因。但要注意的是，如果兩種病因集於一身或傷寒雜症夾雜，則必須是在分清先後病的前提下進行，一般舊病後治，新病先治，對新病的辨識才考慮主症先現。很多時候不容易發現病因時，就如清代錢樂天所寫的《醫學傳心錄·病因賦》所說：“症者病之標；因者病之本。故《內經》有曰：‘知標本者，萬舉萬當。未知標本，是謂妄行‘。”前人已有很多標本緩急的論述，所以急則治其標，主症最急。而當病情複雜時，應從易到難入手，才能把複雜的問題變簡單，所以說主症易解。《傷寒論》雲：“傷寒中風，有柴胡症，但見一症便是，不必悉具。”這更是後世醫家辨證抓主症的主要經典依據。狹義上說，只要見一個柴胡症，即可用柴胡湯方。推演開來，其他病症也是如此，抓主症就用主方，不一定要面面俱到。故王伯章指出，辨證論治未必是全面施治，卻首先是學會抓主症、辨主症，主症不變，主方不變，病情才能迎刃而解。這是他非常強調的臨床思維模式。

所以辨證論治的根本就是抓住主要病機進行辨治，而主要病機往往潛在於主症的辨析。從表面看，抓主症往往會被認為是一種“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的膚淺治標方法。其實不然，在許多急、重證以及疑難雜證中，往往是病因隱晦，證候多樣，病機交錯，病性寒熱虛實錯雜，正所謂“病易識，證難辨”，這時要徹底辨明病因病機，進行辨治，實在困難。如果“擒賊先擒王”，以主症為突破點，針對主症進行辨證施治，就能讓複雜的病情簡明化了。傷寒名家劉渡舟教授對抓主症方法非常重視，評價極高。他認為抓主症是辨證的最高水平，實用性強，療效理想，因為它使用起來更加具體、更加簡捷、更少教條、更多靈活。因此，抓主症方法不僅針對性強，起有的放矢的作用，還能執簡馭繁，避免“眉毛鬍子一把抓”，而且便於臨證掌握運用，不失為初學者進行辨證施治的捷徑，值得大家學習和推廣。