一代代藥王隕落，但EGFR靶點的黃金時代剛開始

在非小細胞肺癌領域的爭奪戰中，EGFR靶點一直是兵家必爭之地。

全球約35%非小細胞肺癌患者由EGFR突變引起，EGFR-TKI（表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑）的問世，為非小細胞肺癌患者帶來了無限希望，也為藥企帶來了巨大效益。

然而，EGFR-TKI也有自己的弱點——耐藥性。從首款EGFR-TKI問世至今20餘年，其與耐藥性之間的鬥爭一直未曾停止過。

為了應對耐藥性問題，EGFR-TKI從一代升級到二代再到三代，我們也隨之見證了一代代藥王的隕落。但EGFR也不是吃素的，EGFR基因不斷突變，耐藥性問題持續存在。

如今，EGFR-TKI已經進入第四代爭奪戰，但這或許仍不是終點，因為耐藥性問題幾乎是所有小分子藥物的癥結。

藥物升級研發過程中，藥效提升與耐藥性始終並存，提升藥效並降低耐藥性是下一代新藥突圍的關鍵。目前，在攻克EGFR靶點的路上，PROTAC、雙抗、ADC等新興技術都已經出發。

那麼，在眾多的新技術中，誰能攻下EGFR這座碉堡？

/ 01 /跨不過去的耐藥性門檻

EGFR蛋白是體內細胞表面的一種蛋白質，由EGFR基因表達產生，也被稱為“表皮生長因子受體”。

研究顯示，在不少腫瘤中都出現了EGFR的過度表達、異常擴增、突變。尤其在非小細胞肺癌中，更是經常檢查到過度表達和異常啟用的EGFR。因此，EGFR成為了非小細胞肺癌治療的關鍵靶點。

早在2002年，針對該靶點研發的EGFR-TKI就已經問世，提高了非小細胞癌患者的無進展生存期，為患者帶來了福音。但EGFR-TKI也存在著一個不能忽視的問題：患者在接受EGFR TKI治療10至14個月後，基本會出現耐藥性。

EGFR-TKI耐藥性出現的機制可分為三種：靶基因突變、旁路訊號通路啟用和組織學轉化。

其中，最常見的是T790M基因突變，約佔所有亞型的50%。T790M突變會導致藥物不能與特定靶點結合，從而喪失治療效果。

為了解決這個問題，研發人員對第一代EGFR-TKI進行了針對性迭代，也就是第二代EGFR-TKI，但由於副作用較嚴重，應用並不廣泛。

解決耐藥性未盡的事業交到了第三代EGFR-TKI手中，其能夠與位於ATP結合位點結合形成C797，有效阻斷T790M突變的活性。

在臨床試驗中，以奧希替尼、阿美替尼為代表的第三代EGFR-TKI，對T790M突變具有很強的親和力。對於患者而言，即便經歷第一/二代EGFR TKI治療失敗後，三代EGFR-TKI仍然有效，後者基本統治EGFR基因突變治療領域。

從這個角度來說，EGFR-TKI是一代更比一代強。但是，第三代EGFR-TKI也沒能逃過耐藥性的宿命。

臨床顯示，平均20個月左右第三代EGFR-TKI就會出現耐藥性，主要原因是C797S突變。C797S突變同樣使得藥物難以與靶點相結合，從而失去抑制EGFR啟用的效果，導致耐藥的發生。

為了克服耐藥性問題，正大天晴、貝達藥業、再鼎醫藥、迪哲醫藥等藥企的第四代EGFR-TKI已經在研發路上。這類EGFR-TKI不與ATP結合位點作用，而是透過與變構位點結合，以克服T790M和C797S突變帶來的耐藥性問題。

那麼，第四代EGFR-TKI能KO耐藥性問題嗎？

目前看起來很難，EGFR-TKI的迭代速度，總是滯後於耐藥性的產生速度。換句話說，想要依靠打補丁式的藥物更新迭代，並不能成為EGFR耐藥性問題的終極解決辦法。

歸根結底，耐藥性註定是小分子藥物難以突破的癥結。要想帶來更好的治療選擇，思路可能需要進一步開啟，依靠一些新興技術的手段。

/ 02 /越聚越多的潛力選手

新興的PROTAC（蛋白水解靶向嵌合體）技術，就為EGFR耐藥問題提供了一種可能的解決辦法。

與傳統小分子藥物不同，PROTAC藥物不需要與致病靶點緊密、長時間結合，就能將致病靶點降解。致病靶點都消失了，耐藥性的問題自然迎刃而解。

國內方面，在EGFR PROTAC上佈局的藥企並不多。1月4日，海思科HSK40118申報臨床，成為國內首家申報EGFR PROTAC臨床的國內藥企。此外，去年4月，百濟神州曾公佈了EGFR PROTAC專利。

海外方面，C4 Therapeutics 在EGFR PROTAC佈局較為靠前，其CFT8919已經申報臨床。臨床前資料顯示，CFT8919能夠針對多種EGFR突變型別顯示療效，包括L858R、T790M、C797S以及罕見EGFR突變等。具體來說，CFT8919給藥後有高達85%的突變體EGFR在腫瘤中被降解。

不過，目前EGFR PROTAC藥物仍然處於早期臨床階段，最終其能否成功，真正成為EGFR耐藥問題剋星，還要交給時間去證明。

PROTAC之外，其他新興技術雖然無法徹底解決耐藥性問題，但也能為EGFR-TKI耐藥患者提供多重選擇。

比如說雙抗。EGFR耐藥性的產生機制，除了上文所述的基因突變，還有MET、HER2、FGFR等旁路訊號通路啟用分佈關係。理論上，如果能夠同時抑制多條訊號通路，或許也能解決耐藥性問題。

這就到了雙抗發揮作用的時候，強生是EGFR雙抗領域的先行者。2021年5月21日，FDA批准強生EGFR/cMET雙抗Amivantamab上市，用於治療EGFR外顯子20插入突變的非小細胞肺癌。

在名為CHRYSALIS-2的臨床試驗中，Amivantamab聯合拉澤替尼加卡鉑和培美曲塞對於所有患者的客觀緩解為50%。值得注意的是，參加這項研究的患者中70%都是三代EGFR-TKI奧希替尼耐藥患者。

這意味著，對於既往耐藥的患者，即便多種治療方案失敗，雙抗聯合療法也能發揮抗癌效果，想象空間極大。

基於此，不少國內玩家也積極佈局EGFR雙抗。目前岸邁生物、貝達藥業、嘉和生物的EGFR/c-MET雙抗，已經啟動臨床。

此外，ADC技術也頗有潛力。ADC可以將高度特異性的EGFR單抗與細胞毒性藥物結合，精準靶向腫瘤細胞，從而實現對EGFR-TKI耐藥癌細胞的精準攻擊。

國內，已有樂普生物、恆瑞醫藥、榮昌生物等藥企佈局EGFR ADC。

未來，在多種技術路徑的共同作用下，曾經難以跨越的耐藥性問題或許也將變得有法可解。

/ 03 /誰能佔領至高點？

一直以來，腫瘤藥物市場有著得肺癌者得天下的說法。此言不虛，肺癌是全球發病率最高的癌種之一，患者規模群體龐大。據國際癌症研究中心預計，2021年全球新增肺癌患者227萬人，中國新增患者95萬。

而在爭奪肺癌市場的戰役中，必定少不了EGFR這一關鍵靶點的爭奪。針對這一細分突變的患者數量也不在少數。

具體來說，肺癌中非小細胞肺癌佔到了85%，其中又有35%是由EGFR突變引起。在國內，EGFR突變引起的非小細胞肺癌比例會更高，約為50%。

與之相對應的是EGFR-TKI領域廣袤的想象空間。根據弗若斯特沙利文的資料，中國2020年EGFR-TKI市場規模達108億元，到2025年這一數字將增長至368億元。

事實上，EGFR-TKI的造富能力一直是有目共睹。

過去，最為人稱道的案例便是貝達藥業。在國內藥企還醉心於仿製藥研發式，貝達藥業透過對第一代EGFR-TKI吉非替尼結構進行改造，研發出埃克替尼。

2011年，首個國產第一代EGFR-TKI埃克替尼成功上市，在隨後的十年裡埃克替尼為貝達藥業帶來了百億營收。

如今，雖然第一/二代EGFR抑制劑增長乏力，但是第三代EGFR-TKI抑制劑表現仍然強勁。就拿奧希替尼來說，2021年其為阿斯利康帶來了50億美元的收入。

不過，三代EGFR-TKI市場已經極度內卷，目前已有阿斯利康、翰森製藥、艾力斯三家公司的三代產品上市。此外，還有多款產品申請上市。在這種情況下，再加入三代EGFR-TKI的競爭，想象空間有限。

這並不意味著，EGFR靶點的想象空間到了盡頭。正如上文所說，不管是幾代EGFR-TKI抑制劑，耐藥性都是它們共同的痛。如果有一家藥企能夠攻破EGFR耐藥性問題，為患者提供更好的治療效果，那麼，基於龐大的非小細胞肺癌市場，回報自然將是極其豐厚的。

實際上，藥物升級過程中，藥效提升與耐藥性始終並存，提升藥效並降低耐藥性是下一代新藥突圍的關鍵。然而，攻克EGFR耐藥性問題並非易事，自第一代EGFR-TKI問世至今的20餘年，藥企從來都沒有放棄過，但迄今為止，所有的勝利都是短暫的。

不過，夢想總還是要有的，萬一實現了呢？