低密度膽固醇——心血管疾病禍根，中外學者：這樣降低壞血脂！

血脂中最壞的血脂要數低密度脂蛋白膽固醇，因為低密度脂蛋白膽固醇升高後，會堆積在血管內壁，從而引起血管斑塊，導致血管狹窄，進而引起缺血；當斑塊破裂後，會形成血栓，引發心肌梗死或腦梗死。

所以說低密度脂蛋白膽固醇是心腦血管疾病的禍根。

有效的降低低密度脂蛋白膽固醇，是防治心血管疾病的重點；我們知道血壓控制有高壓、低壓，血糖控制有空腹及餐後；但低密度脂蛋白膽固醇這個壞血脂，比較複雜，我們根據患者的具體情況，把心血管疾病相關的人群分為五個級別：超高危、極高危、高危、中危、低危5個疾病，風險級別越高，低密度脂蛋白膽固醇應該越低。

超高危應該降到＜1。4 mmol/L；

極高危應該降到＜1。8mmol/L；

高危應該降到＜2。6 mmol/L；

中危應該降到＜2。6 mmol/L；

低危應該降到＜3。4 mmol/L；

美國臨床內分泌醫師學會和美國內分泌協會，規定超高危患者包括：進展性不穩定性心絞痛，確診心血管病並伴糖尿病或3-4期慢性腎病（CKD）或伴雜合子型家族性高膽固醇血癥，早發心血管病（男性55歲前或女性65歲前確診）。

我們國家的專家共識，認為這這5類人群，應該屬於超高危人群：首先是明確的心肌梗死或明確的不穩定性心絞痛的患者，如果這些人：本身就有明確的冠心病，再次發生了心絞痛或心肌梗死；心臟造影顯示多個心臟血管都有嚴重的狹窄；合併了糖尿病的患者；有心血管、腦血管、嚴重的外周動脈血管等等疾病；低密度脂蛋白已經高出了4。9 mmol/L。

那麼我們如何才能有效地把低密度脂蛋白降到理想水平呢？

一、健康生活是基礎

中外指南或專家共識，都認為健康生活是有效控制低密度脂蛋白膽固醇的基礎，健康飲食、堅持運動、控制體重、減少熬夜、避免大量喝酒、改善呼吸睡眠暫停綜合徵等等等等都利於低密度脂蛋白膽固醇的控制。甚至要篩查焦慮和抑鬱等心理疾患。

當然，我們還需要明白，低密度脂蛋白膽固醇的升高，生活不健康只是其中的一個因素，而另外一個比較重要的原因就是自身代謝異常，或遺傳基因導致的。所以一部分人，經過上述健康生活後，他的低密度脂蛋白膽固醇還是無法達標。尤其是有心血管疾病，有高危因素的人，更是不可能透過單純的健康生活，實現低密度脂蛋白膽固醇達標。

二、低密度脂蛋白升高後如何選擇藥物

對於低密度脂蛋白膽固醇升高後，首選的藥物就是他汀藥物；而且對於有心血管疾病的患者，一般需要強化降脂，一般建議選擇第二三代他汀中強化降脂。

對於心血管疾病的患者，如果正在服用他汀，且低密度脂蛋白膽固醇1。8~3。4 mmol/L之間，這時候建議建議聯用其他降脂藥物，如依折麥布或PCSK9抑制劑，對於PCSK9抑制劑，推薦阿利西尤單抗或依洛尤單抗。

如果患者本身不耐受他汀，比如說吃了他汀出現不適，或出現明確的轉氨酶升高3倍，且不可降低；或肌酸激酶升高10倍等等情況，都不建議繼續服用他汀，而是改用別的非他汀的降脂藥物。

對於所有長期服用他汀或聯合用藥的患者，應密切關注其用藥安全性問題，定期監測肝酶、肌酶升高的情況。不穩定心絞痛或心肌梗死患者出院後，建議每隔4~6周隨訪1次；此後，若無特殊情況且血脂達標，可改為每6~12個月隨訪1次。隨訪檢查專案主要包括血脂4項、肝功能轉氨酶、肌酸激酶等。

三、中美降血脂選藥的區別

對於首選他汀藥物降低密度脂蛋白膽固醇，這一點中外學者觀點一致，且對於超高危患者需要降到<1。4 mmol/L，且較基線水平降幅≥50%；這一點中外學者觀點也基本一致。

唯一的區別是，如果單純使用他汀，低密度脂蛋白沒有達標，怎麼辦？

我國學者建議，在他汀基礎上加用依折麥布，如加用依折麥布後，低密度脂蛋白膽固醇仍未達標，可加用PCSK9抑制劑。

美國學者，不建議在給予他汀類藥物後給予依折麥布，而是如果患者風險極高，估計加用依折麥布不能使低密度脂蛋白膽固醇達標，而是建議直接應用PCSK9抑制劑，然後才加依折麥布或其他藥物。

總之，健康生活是控制和降低低密度脂蛋白膽固醇的基礎，藥物首選他汀，他汀不耐受可選擇依折麥布或PCSK9抑制劑；他汀不能達標，我國先加依折麥布再加PCSK9抑制劑；美國是先加PCSK9抑制劑，再加依折麥布。

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心血管王醫生

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