永遠無法治癒的甲狀腺癌

一直想透過案例的形式揭秘甲狀腺癌

這樣更容易幫助大家理解

但是缺乏長期完整的素材

最近有一本甲狀腺新書出來了

中間有很多值得探討的案例

這裡和大家分享一下

治療之路

今天的案例是70歲的日本女性

在日本Kuma醫院就醫

2001年因篩查頸動脈粥樣硬化意外發現甲狀腺癌

超聲提示3。2釐米的甲狀腺可疑結節

雙側四區均有可疑淋巴結

進一步檢查提示氣管受侵

當時的胸部CT無異常

手術切除了全部甲狀腺和受侵的氣管

同時清掃了雙側中央區側頸區淋巴結

病理提示右側乳頭狀癌，伴少量低分化成分

氣管受侵，四枚淋巴結轉移

2002年接受了100毫居的碘治療

碘掃僅有殘甲吸收

因為氣管切緣陽性

同年接受了頸部外放療

TSH一直抑制在0。1以內

之後的五年的隨訪沒有異常

但抑制性Tg從2。8上升到11。4

最終2007年的胸部CT發現了端倪

左右肺分別有9。3和8。4毫米的轉移灶

2008年接受了第二輪100毫居的碘治療

可惜轉移灶依舊沒有攝取

只能繼續觀察

2012年右側頸二區發現了可疑淋巴結

兩枚淋巴結大小是11和9毫米

因為比較小並未進一步處理

2013年肺部轉移灶增大到16。6和14。3毫米

2014年前的Tg增長還算穩定

自從2014年Tg來到58。8後

就有了爆發的趨勢

2019年更是激增到1196

考慮到Tg增長的速度太快

2019年88歲的她接受了PET-CT的檢查

結果提示骨轉移

因為骨轉移是單發的

所以Kuma醫院準備使用外放療控制骨轉移

如果病情進一步發展就會考慮靶向治療

甲癌的評估和揭秘

希望透過這個案例

幫助大家瞭解甲狀腺癌的復發風險分級，動態風險分層，生存率，以及發展規律

1 復發風險分級

術後兩個月透過病理報告分級

決定命運的甲狀腺癌術後分級

（低危/中危/高危）

大面積腺外侵犯或淋巴結轉移被分為高危

因為她的原發腫瘤侵犯氣管

所以就是高危

這裡高的其實是病灶殘留的風險

很多人術後想知道有沒有遠處轉移

如果被劃分為低危或者中危

幾乎沒有遠處轉移的風險

但高危時一定會評估遠處轉移的可能性

2 動態風險分層

術後兩年透過治療效果分層

為啥我的甲狀腺癌老治不好？

（完美/不確定/生化異常/結構異常）

她2003年時並未出現明確復發

儘管抑制性Tg是3-4

所以Kuma醫院劃分她為生化異常

也就是Tg的數值不達標

但影像學上沒有病灶

實際未必是生化異常

2007-2019年間她肺部轉移灶的增速一致

每2。7年肺結節體積（非直徑）增長一倍

2007年她肺部轉移灶是9。3毫米

推算到確診的2001年可能已經有5-6毫米

只不過那時儀器精度不太好

沒被發現而已

大多數高危患者術後都是帶癌生存

不是病灶已經出現在影象上

就是還在出現在影象的路上

3 生存率

大家最關心的就是生存率

如果復發風險分級是低危或中危的話

通常是沒有死亡風險的

高危患者的生存率又如何估算呢？

術後兩個月的時候會評估腫瘤分期

按照最新的標準

她確診時是T4aN1bM0，三期

初期評估的10年生存率是72。4%

後期評估則取決於Tg每長一倍需要的時間

她Tg的倍增時間是2。7年

對應的10年生存率是95%

事實也確實如此

18年後，88歲的她依然健在

但甲狀腺癌也開始慢慢開始威脅她的生命

4 發展規律

這個案例也很好地體現了乳頭狀癌發展的基本規律

大多數乳頭狀癌是比較溫柔的

一般只在頸部小範圍活動

但當癌細胞比較兇時

比如有一些低分化成分

就可能在頸部大面積轉移

接著病灶會在肺部生根發芽

當肺部轉移到達一定程度

癌細胞才會跑到肺部以外的器官

治療方案是否合理？

這是二十年前的案例

站在今天的角度看

她依然屬於無法治癒的甲狀腺癌

但她當時的治療隨訪方案是否合理？

如果重頭再來

有沒有可以改進的地方？

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我們以後再來討論一波