甲狀腺功能減退症基層診療指南(2019年)

常見病因

甲減發病機制因病因不同而異。

原發性甲減中自身免疫損傷是最常見的原因，其次為甲狀腺破壞，包括手術、治療。

臨床如何識別？

1。臨床表現［4，5］：

成年人甲減常隱匿發病，進展緩慢，早期症狀缺乏特異性。典型症狀經常在幾個月甚至幾年後才顯現出來，主要為代謝率減低和交感神經興奮性下降的表現。

（1）低代謝症候群：畏寒、少汗、乏力、體重增加、行動遲緩、言語緩慢，音調低啞。因血迴圈差和產熱減少，體溫可低於正常。

（2）精神神經系統：輕者有記憶力、注意力、理解力和計算力減退，嗜睡，反應遲鈍。重者可表現為痴呆、幻想、木僵、可出現黏液性水腫昏迷。

（3）心血管系統：心率減慢，每搏量減少，靜息時心輸出量降低，外周血管阻力增加，脈壓減小。患者可伴有血壓增高，久病者易並發動脈粥樣硬化症及冠心病。由於心肌耗氧量減少，很少發生心絞痛和心力衰竭。在應用甲狀腺激素治療期間會誘發或者加重心絞痛。原發性甲減出現心臟擴大，心包積液，稱之為甲減性心臟病。

（4）消化系統：食慾減退，腹脹、便秘，偶爾會導致黏液水腫性巨結腸或麻痺性腸梗阻。

（5）內分泌系統：長期甲減可引起腺垂體增大、高催乳素血癥，女性溢乳、男性乳房發育。兒童甲減可致生長髮育遲緩。

（6）血液系統：需氧量減少、促紅細胞生成素生成不足、吸收不良、攝入不足、月經量多而致失血及胃酸缺乏導致鐵吸收減少，上述原因都可以導致貧血。白細胞總數和分類計數、血小板的數量通常正常。血漿凝血因子Ⅷ和Ⅸ濃度下降、毛細血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易導致出血傾向。

（7）呼吸系統：可有胸腔積液，只在極少情況下才引起呼吸困難。阻塞性睡眠呼吸暫停比較常見，在甲狀腺功能恢復正常後可逆轉。

（8）生殖系統：嬰兒期甲減如果不及時治療會導致性腺發育不全。幼年期甲減會造成青春期延遲。成年女性重度甲減可伴性慾減退和排卵障礙、月經週期紊亂和月經量增多、不孕。男性甲減可致性慾減退、陽痿和精子減少。

（9）肌肉與骨關節系統：肌肉無力，可有肌萎縮。部分患者伴關節疼痛和關節腔積液。

（10）黏液性水腫昏迷：為甲減最嚴重的併發症。臨床表現為嗜睡、低體溫（<35>

2。 其他相關病史：

仔細的病史詢問和體格檢查對甲減的診斷和鑑別診斷非常重要。

（1）既往史：患者初次就診時需詢問既往甲狀腺疾病史和治療史如自身免疫疾病史、甲狀腺手術史、頸部放射治療史、垂體疾病史，女性需詢問有無產後大出血史。

（2）藥物應用史：碳酸鋰、胺碘酮、硫脲類、磺胺類、對氨基水楊酸鈉、過氯酸鉀、保泰松、硫氰酸鹽、酪氨酸激酶抑制劑等。

（3）飲食習慣：是否食用加碘鹽，是否長期大量食用捲心菜、蕪菁、甘藍、木薯等。

（4）家族史：一級親屬是否有自身免疫性甲狀腺疾病史。

3。 體徵：

（1）甲減面容：稱為‘面具臉’，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見齒痕。眉毛外1/3稀疏脫落，男性鬍鬚稀疏。

（2）面板：乾燥粗糙，皮溫降低，由於高胡蘿蔔素血癥，手腳掌面板可呈薑黃色。毛髮乾燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無凹陷。

（3）神經系統：跟腱反射時間延長，膝反射多正常。

（4）心血管系統：心動過緩、心音減弱、心界擴大。心包積液表現為心界向雙側增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。

（5）消化系統：腸鳴音減弱，部分患者可出現麻痺性腸梗阻。

4。 實驗室檢查：

（1）甲狀腺功能評估指標：包括血清TSH、總甲狀腺素（TT 4）、遊離甲狀腺素（FT 4）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT 3）、遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT 3）。血清TSH及FT 4是診斷原發性甲減的首選指標。血清TT 3、FT 3在輕症患者可在正常範圍，在嚴重患者降低。

原發性甲減血清TSH升高先於T 4的降低，故血清TSH是評估原發性甲狀腺功能異常最敏感和最早期的指標。

亞臨床甲減僅有血清TSH增高，而血清TT 4、FT 4、TT 3、FT 3正常。

臨床甲減血清TSH升高，TT 4、FT 4降低，嚴重時血清TT 3和FT 3減低。

垂體性和/或下丘腦性甲減，TT 4、FT 4降低，通常TSH正常或降低。

由於TT 3、TT 4受甲狀腺素結合球蛋白、白蛋白、糖皮質激素、性激素等的影響，故測定FT 3、FT 4比TT 3、TT 4更敏感、準確。

（2）甲狀腺自身抗體：TPOAb、TgAb陽性，提示甲減是由自身免疫性甲狀腺炎所致。

（3）其他：

①外周血常規：輕、中度貧血，多為正細胞正色素性貧血，大細胞性貧血也可發生。

②脂質代謝異常：常見血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。

③其他生化檢查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸轉移酶升高。血胡蘿蔔素升高。

④催乳素：嚴重的原發性甲減患者可伴血催乳素升高。

5。其他輔助檢查：

（1）心功能檢查：心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶見P-R間期延長。心臟多普勒檢查可有心肌收縮力下降，射血分數減低。心包積液。

（2）X線檢查：骨齡延遲、骨化中心骨化不均勻、呈斑點狀（多發性骨化灶）有助於呆小病的早期診斷。X線胸片可見心臟向兩側增大，可伴心包或胸腔積液。

（3）甲狀腺核素掃描：可發現異位甲狀腺（舌骨後、胸骨後、縱隔內和卵巢甲狀腺等）。如果先天性一側甲狀腺缺如，對側甲狀腺因代償而出現顯像增強。

（4）其他檢查：當甲狀腺腫大或甲狀腺結節的性質不明時，可行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。當高度疑為遺傳性甲減時，可檢測TSH受體、甲狀腺激素受體、TPO、鈉碘同向轉運體等基因是否突變，以明確病因。

診斷標準與診斷流程

1。診斷標準：

（1）甲減的症狀和體徵。

（2）血清TSH增高，TT 4、FT 4降低，即可診斷原發性甲減。

（3）血清TSH增高，TT 4、FT 4和TT 3、FT 3正常，為亞臨床甲減。

（4）血清TSH減低或正常，TT 4、FT 4降低，考慮中樞性甲減，需進一步尋找垂體和下丘腦的病變。

（5）如TPOAb和/或TgAb陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫性甲狀腺炎。

2。 診斷流程

注：TSH促甲狀腺激素；FT 4遊離甲狀腺素；甲減甲狀腺功能減退症；TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb甲狀腺球蛋白抗體；TRH促甲狀腺激素釋放激素；↑升高；↓降低

3。 鑑別診斷

（1）甲狀腺功能正常的病態綜合徵（euthyroid sick syndrome，ESS：

也稱低T 3綜合徵，非甲狀腺疾病引起，而是在嚴重的慢性消耗性、全身性疾病的情況下，機體對疾病的適應性反應。慢性消耗性疾病包括營養不良、飢餓、精神性厭食症、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。主要表現在血清TT 3、FT 3水平減低，反T 3（reverse T 3，rT 3）水平增高，血清TSH水平正常或輕度升高。疾病的嚴重程度一般與T 3降低的程度相關，嚴重病例也可出現T 4水平降低。ESS的發生是由於：①5′-脫碘酶的活性受到抑制，外周組織中T 4向T 3轉換減少；②T 4的內環脫碘酶被啟用，T 4轉換為rT 3增加，故血清T 3減低，血清rT 3增高。ESS患者不需甲狀腺激素替代治療。

（2）垂體催乳素瘤：

原發性甲減時由於T 3、T 4分泌減少，對下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導致TRH分泌增加，刺激垂體，導致垂體反應性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤。可行垂體MRI檢查，必要時予試驗性甲狀腺激素替代治療相鑑別［1，4，5］。

（3）水腫：

慢性腎炎和腎病綜合徵患者可有水腫、血TT 3、TT 4下降（甲狀腺素結合球蛋白減少所致）和血膽固醇增高等表現，腎功能有明顯異常、測定TSH和FT 4、FT 3水平可幫助鑑別。

（4）心包積液：

需與其他原因導致的心包積液鑑別。心臟擴大、血液動力學、心電圖的改變以及血清酶的變化有助於鑑別。甲減所致的上述改變經甲狀腺激素治療後，如沒有並存的器質性心臟病，可恢復正常。

基層醫療機構轉診建議

1。緊急轉診：

甲減患者有嗜睡、木僵、精神異常、體溫低下等情況，考慮黏液性水腫昏迷時，應立刻轉診。轉診前緊急處置：保溫，但避免使用電熱毯，因其可以導致血管擴張，血容量不足；補充糖皮質激素，靜脈滴注氫化可的松200~ 400 mg/d；對症治療，伴發呼吸衰竭、低血壓和貧血採取相應的搶救治療措施；其他支援療法。

2。普通轉診：

（1）首次發現甲減，病因和分類未明者，或疑似繼發性甲減患者。

（2）甲減患者合併心血管疾病、其他內分泌疾病、甲狀腺明顯腫大或結節性質不明等情況，基層醫療機構處理困難者。

（3）經3~6個月規範治療後血清TSH和甲狀腺激素水平不達標者。

（4）呆小症、幼年甲減者，年齡<18歲發現甲狀腺功能異常者。

（5）甲減患者計劃妊娠及妊娠期，或妊娠期間初次診斷甲減者。

如何治療？

（一）一般治療

注意保暖，避免感染等各種應激狀態。有貧血者可補充鐵劑、維生素B 12和葉酸，缺碘者應補碘。

（二）藥物治療

主要採用左甲狀腺素（L-T 4）單藥替代治療，一般需要終生用藥。

L-T 4治療的劑量取決於甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異。

臨床甲減、甲狀腺功能明顯減退，成人L-T 4替代劑量按照標準體重計算為1。6~1。8 μg·kg-1·d-1，兒童約2。0 μg·kg-1·d-1，老年人約1。0 μg·kg-1·d-1，甲狀腺癌術後患者約為2。2 μg·kg-1·d-1，妊娠時替代劑量需要增加20%~30%。

甲狀腺功能完全缺失，如甲狀腺全切術後和/或放射碘治療後、中樞性甲減患者，替代劑量較高；自身免疫性甲減和亞臨床甲減劑量較少。

起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據患者年齡、心臟狀態、特定狀況確定。年輕體健的成年人可以完全替代劑量起始；一般人群起始劑量25~50 μg/d，每3~7天增加25 μg，直至需要的劑量；老年人、有心臟病者應小劑量起始，如12。5 μg/d起始，緩慢加量，如每1~2周增加12。5 μg。妊娠婦女則應完全替代劑量起始或儘快增至治療劑量。

L-T 4的半衰期約7 d，口服L-T 4吸收約70%，故可每天服藥1次，早餐前30~60 min服用，或睡前。不應與干擾L-T 4吸收的藥物同服，服用間隔應>4 h，以免影響L-T 4的吸收和代謝。腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維新增劑等均可影響小腸對L-T 4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T 4的清除。甲減患者同時服用這些藥物時，需要注意調整L-T 4劑量［1，4，5］。

L-T 4替代治療後4~8周監測血清TSH，治療達標後，每6~12個月複查1次，或根據臨床需要決定監測頻率。原發性甲減根據TSH水平調整L-T 4劑量，治療目標個體化。中樞性甲減依據FT 4水平，而非TSH調整治療劑量。替代治療過程中要注意避免用藥過量導致臨床甲亢或亞臨床甲亢。

碘塞羅寧（liothyronine sodium）是人工合成的三碘甲狀腺原氨酸鈉（T 3），作用快，持續時間短，適用於黏液性水腫昏迷的搶救。幹甲狀腺片是動物甲狀腺的乾製劑，因其甲狀腺激素含量不穩定和T 3含量過高，已很少使用。

（三）亞臨床甲減的治療

重度亞臨床甲減（TSH≥10。0 mIU/L）患者，建議給予L-T 4替代治療，治療的目標與臨床甲減一致。

輕度亞臨床甲減（TSH<10。0>

對於甲狀腺功能正常、單純甲狀腺自身抗體陽性的患者，如果是普通人群，無需L-T 4或應用免疫調節藥物治療，需要每年監測甲狀腺功能和抗體。