乳酸值在臨床中的意義

案例經過

前不久和臨床同事聊天，談到之前她和我“對著夜班”電告要加急做血氣分析的一位患者……

“很不幸那個患者去世了，那時候我就覺得這個患者（病情）給我一種很恐怖的感覺，血氧一直上不來，所以我就特地打

電話

叫你加急做血氣（分析）”。

聽到這個訊息時我非常震驚：“不會吧，這位患者在門診做血常規還和我聊了幾句，說他沒啥大事。你電告要加急血氣結果我還有點意外”。

“看了你發的血氣乳酸的結果，我就知道我的猜想是對的”。

隨後我們討論起了乳酸這個數值，讓我重新認識了乳酸。圖1為該患者第一次血氣分析報告。

圖1 第一次血氣分析報告

案例分析

01 乳酸在人體內是如何產生的

提到乳酸，很多人第一個想到的就是運動過度手腳“發酸”。但在臨床上乳酸可不止會讓人手腳“發酸”，它不僅會引起一系列的臨床症狀，嚴重時甚至會致命。

正常情況下人體內有足夠的氧供組織細胞進行有氧代謝，將中間產物丙酮酸徹底氧化成分解為CO

2

和H

2

O。但在缺氧或無氧的條件下，細胞不能將丙酮酸徹底氧化，此時丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸，這個過程是可逆的。

例如劇烈運動時，骨骼肌耗氧量急速增加，機體處於相對缺氧的狀態，葡萄糖或糖原酵解過程被啟動，產生的大量丙酮酸被轉換成乳酸。

通常情況人體血液中的乳酸濃度不會超過1~2 mmol/L，但在運動時可上升到20 mmol/L。這個濃度並不會維持很久，乳酸會被迅速分解使其濃度恢復正常。

02 乳酸的代謝過程

►直接氧化分解為CO2和H2O：

機體恢復有氧狀態時，骨骼肌、心肌或其它組織細胞能攝取血液中的乳酸，在乳酸脫氫酶的作用下乳酸又能轉變成中間產物丙酮酸，其被徹底氧化生成CO2和H2O。在此過程中，乳酸中的貯存的能量會被徹底釋放出來，參與到機體生命活動中的各個環節。

►糖異生途徑生成葡萄糖和糖原：

人體在劇烈運動時生成的大量乳酸進入血液迴圈，激活了肝臟和骨骼肌細胞中的糖異生途徑，將乳酸轉變成葡萄糖，葡萄糖再進入血迴圈，以補充運動時血糖的消耗；運動結束後的一段時間內，機體的生命代謝活動仍維持在較高水平，糖異生途徑進一步加強，生成較多的葡萄糖被用於糖原的合成，以恢復細胞中的糖原儲備。此過程會吸收體內的H+，從而維護人體內環境的酸鹼平衡，使機體內環境重新恢復穩態。

►合成脂肪、蛋白質等物質：

在肝臟細胞中，乳酸在乳酸脫氫酶的作用下生成丙酮酸，並有氧狀態下進一步生成乙醯輔酶A，最終變為脂肪酸、膽固醇、蛋白質等物質。

►

隨尿液和汗液直接排出

因此，當乳酸的代謝過程發生障礙時也會導致乳酸在人體的堆積。

03 乳酸性酸中毒

通過了解乳酸在機體的產生和代謝過程，對乳酸在人體的損傷機制就簡單了。

正常人動脈血乳酸透過產生和代謝分解其濃度一般為0。1~1 mmol/L。病理情況下由於機體乳酸的產生增加，或由於機體清除乳酸減少，或這兩種情況同時存在，乳酸平衡被破壞，均會出現乳酸濃度高。

當乳酸的濃度超過1。5~2 mmol/L時就應該考慮人體組織氧合不足。當乳酸的血濃度超過≥7 mmol/L時，臨床上就會出現乳酸性酸中毒。

乳酸對人體的危害並不是體現在乳酸根離子，而是酸中毒，乳酸是一種很強的代謝酸，當其血濃度升高時會逐漸取代碳酸氫鹽，發展成酸中毒。

04 乳酸性酸中毒分類

臨床上把乳酸性酸中毒分為先天性和獲得性兩大類。

先天性乳酸性酸中毒

由遺傳酶的缺陷（如葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸脫羧酶）引起的，從而造成乳酸、丙酮酸代謝障礙。

獲得性乳酸性酸中毒

根據病因主要又分為A型和B型。A型：組織缺氧引起的，見於各種運動過激，休克、嚴重貧血、右心衰竭、急性哮喘、CO中毒等。B型：非組織缺氧引起的，例如系統性疾病：見於糖尿病、嚴重

肝病

、惡性腫瘤、嚴重感染、尿毒症等；口服藥物引起：多見於雙胍類、果糖、可卡因、甲醇、乙醇、兒茶酚胺等。

檢驗君查閱了大量的文獻，其中有提到乳酸值達到一定值所具有的臨床意義：

當乳酸血低於1。4 mmol/L，病死率為0；血乳酸低於4。4 mmol/L，病死率為22%；血乳酸低於8。7 mmol/L，病死率為78%；血乳酸超過13 mmol/L，病死率高達100%。

臨床上為了評估機體組織細胞氧灌注代謝情況，以及患者治療反應，通常會動態監測血乳酸濃度。治療中儘管pH值恢復到正常，但如果乳酸濃度仍處於高水平，則患者100%死亡。

乳酸濃度下降那麼該患者預後良好。這看起來很簡短的總結，但是在臨床卻可以體現出很大的作用。例如在出血性休克時，乳酸大幅度升高，與休克的嚴重程度成正比，但不能作為評估患者預後的可靠指標，在休克糾正後乳酸濃度仍持續升高，一般表示預後不良。相反，則預後較好。

案例總結

正如開頭所說的這位患者，第一次血氣測定時乳酸已超過儀器的檢測上限，此時吸氧濃度29%，pH為7。24，但第二次（圖2）的血氣測定（相隔一個小時左右）吸氧濃度100%時，pH還是繼續降低6。95，並且乳酸值15。7，一直在高水平，而最終這位患者沒有搶救過來。

圖2 第二次的血氣測定報告

至於這位患者因為什麼原因導致的疾病，其他檢測結果如何都不在這篇文章要概述的範圍。

參考文獻:

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