高建忠 ｜ 臨床如何使用李東垣的補中益氣湯？

補中益氣湯，最早出自李東垣所著的《內外傷辨惑論》一書，被後世醫家推崇至極。“補中益氣湯，允為李東垣獨得之心法。”這是明代醫家張景嶽的評價。趙獻可在《醫貫》中說：“古今稱補中益氣湯，為萬世無窮之利。”“所謂仁義之師，無敵於天下也。”《辨證錄》中也說：“李東垣一生學問，全注於此方。”

時至今日，一個不爭的事實是，善用補中益氣湯的醫者日少，補中益氣湯在臨床使用的機率日少。初涉臨床的醫生使用補中益氣湯每每會有“成事不足，敗事有餘”的感覺。為什麼？真應了李東垣的老師張元素所說的“古方今病不相能”了嗎？

重新認識補中益氣湯，重新審視李東垣筆下的補中益氣湯，也許有益於我們的臨床。

讀《內外傷辨惑論》、《脾胃論》，可以看出，補中益氣湯治療內傷脾胃之證，並且是“始得之證”，臨床表現可以和外感風寒之證相類同。其病因為“飲食失節，寒溫不適”，“喜怒憂恐，勞役過度”。

病機為“脾胃氣虛，則下流於腎肝，陰火得以乘其土位。

”治則為《內經》所說的“

勞者溫之，損者溫之

”，具體治法是“

唯當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。

”

重在教人立方之法，而不是傳授他人所謂效方、驗方。

方中“須用黃芪最多”，但僅用“五分”，“勞役病熱甚者一錢”，他藥各用“三分”。摺合成現代用量，一劑藥總劑量僅為10g左右。服用方法是“早飯後溫服”。

方中黃芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“實其表”，“不令自汗，損其元氣”。人參、炙甘草重在“補脾胃中元氣”。白朮除用其“甘溫”之外，重在用其“苦”。橘皮“導氣”，當歸酒洗“和血脈”。

張元素立方“非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也。”李東垣受其老師的影響，所有方劑皆為“從權而立”，也就是重在教人立方之法，而不是傳授他人所謂效方、驗方。

補中益氣湯方後有一系列加減法及較大篇幅的“四時用藥加減法”，示人方不可執，靈活應用。

方書多說補中益氣湯證應該口中和，不喜飲，也就是說口乾、咽乾是慎用、不用補中益氣湯的。但李東垣在方後的第一個加減竟是“口乾嗌幹加幹葛”。氣虛當溫補，實火當苦瀉，虛火當清補，而李東垣的第二個加減法竟然是補中益氣湯加苦寒瀉火之黃柏和甘寒清補之生地黃。反思其治法，補中益氣湯原方中只有“補其中，升其陽”之品，而缺少“瀉其火”之藥，加黃柏、生地黃似乎才成為完整的治療脾胃內傷“始得之證”的補中益氣湯。

補中益氣湯方後，四時用藥加減法之前又有一方，為治“熱淫所勝”的硃砂安神丸。在李東垣筆下，“如氣浮心亂，以硃砂安神丸鎮固之則愈。”是以加減方的形式出現的，在於佐用，或糾偏。方中用到了“納浮溜之火”的硃砂、苦寒的黃連、甘寒的生地黃等。

洋洋灑灑的“四時用藥加減法”也只為“權立”。

開首就說可治“表證”，藥後可“得微汗”。可治咳嗽，春季天溫加佛耳草、款冬花，夏季加五味子、麥門冬，秋季天涼和冬季加麻黃，久病痰嗽去人參。這裡春、夏、秋、冬只是載體，而加藥的根據是天溫、天涼及冷和熱等。可治“食不下”，加青皮、木香，冬季加乾薑、砂仁、草豆蔻，夏季加山梔、黃芩、黃連，秋季加麥門冬、草豆蔻、白豆蔻、砂仁，春初加益智仁、草豆蔻。

其他如可治精神短少、頭痛、耳鳴、嗌痛頷腫、心下痞、腹脹、腹痛、脅痛、腰膝痿軟等。值得一提的是，

加澤瀉可治淋證，加酒大黃及玄明粉可治便秘。

李東垣臨證注重辨脈，對外感、內傷之別首列“辨脈”，並且認為辨脈已足夠，“以此辨之，豈不明白易見乎。”之所以《內外傷辨惑論》中又列辨證候，是“但恐山野間卒無醫者，何以診候，故復說病證以辨之。”那麼

，補中益氣湯所治證的脈象是什麼呢？李東垣在“飲食勞倦論”中直接提到的是“脈洪大”。

脈洪大提示陰火盛，如陰火不太盛時該是什麼脈象呢？補中益氣湯是治療內傷脾胃的代表方劑，明白李東垣筆下內傷病的脈象對於使用補中益氣湯是極為重要的。李東垣在“辨脈”中提到“

內傷飲食，則右寸氣口脈大於人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。”

“若飲食不節，勞役過甚……氣口脈急大而澀數。”“脾胃不及之脈，洪大而數者……急者……若不甚勞役，唯右關脾脈大而數，謂獨大於五脈，數中顯緩時一代也。”“宿食不消，則獨右關脈沉而滑。”……儘管這裡對脈象的記述似有雜亂之嫌，

但有一個明顯的特點是，右脈大於左脈，或脾脈獨大於五脈，並且見數脈時可“數中顯緩”。這一點對於使用補中益氣湯是很有臨床意義的。

還有，李東垣從反面論述了有一部分脈象是不可以使用補中益氣湯的。方後“四時用藥加減法”中，在治腹痛時提到：脈弦不可用，當用小建中湯；脈沉細不可用，當用理中湯；脈緩不可用，當用平胃散。從脈象鑑別方證，簡單而實用。

從李東垣筆下可以看到，補中益氣湯的適應病證是非常廣的，既可治內傷病，也可以治外感病；方藥加減（主要是加藥）是極其靈活多變的，補藥、瀉藥、寒藥、熱藥都可以加用，不拘一格。但萬變中有其不變的根本，也就是適應證只能是“內傷”（外感病也是在內傷基礎上的外感），

病脈主要出現在右關，病變的主要病位在脾胃。

後世醫家在使用補中益氣湯時也多加減及合方使用，但靈活性遠不及李東垣。具有代表性的加減有補中益氣湯加茯苓、半夏，和補中益氣湯合六味地黃丸，讀《薛氏醫案》和《壽世保元》隨處可見。脾胃不足，痰溼易滯，理應加茯苓、半夏；補中益氣湯治“元氣脾胃之虛”，六味地黃丸治“腎水真陰之弱”，“二方兼而濟之，乃王道平和之劑”，合用似也極為高明。

但從李東垣“立方本指”去認識，則茯苓、半夏沉降有餘，六味地黃降入下焦，皆不利於“升其陽”。可見，不解東垣本意，隨意加減極易“動手便錯”。

從脈象鑑別方證，簡單而實用。

誤用極易壞事，於是後世醫家提到了補中益氣湯的禁忌證。如張景嶽說：“元氣虛極者，不可洩；陰陽下竭者，不可升。”柯琴說：“……唯不宜於腎，陰虛於下者不宜升，陽虛於下者更不宜升也。”這些論述對後學者的臨證是極其有用的。但從李東垣“立方本旨”看來，這只是低層次的、形式上的認識。實際上，內傷脾胃病證中，腎虛完全是可以用補中益氣湯加減治療的，只是用藥時需斟酌升降浮沉。

硯堅先生在《東垣試效方》序中寫到：“先生此方，特立法之大綱耳，不知來者，欲以治疾，或有不效，則尤之曰，此制方之不精也，則誤矣。”可以說是真懂東垣之人。這句話不是說補中益氣湯，但對我們認識和使用補中益氣湯不無指導作用。

醫者意也，瑣碎千言，不及一“意”。當代學者何紹奇在《讀書析疑與臨證得失》一書中載有一案，很能體現這一“意”字，原案如下：20餘年前，有工人張某攜女求診，於偶然間發現其女左眼珠上有一芝麻大小之凹陷，不知何病？觀之，乃角膜潰瘍。然素無經驗，以此見辭，又礙於面子，乃勉力開出一清熱解毒方，雜以眼科套藥菊花、蒙花之類，服數劑，無寸效。其人旁延眼科王汝順先生診治，王為處補中益氣湯10劑。其時我年輕氣盛，想潰瘍乃炎症所致，安可用補？頗不以為然。不意服完10劑藥後，潰瘍竟愈。乃俯首心折求教於王。王說：“

潰瘍云云，我所不知，我但知‘陷者升之’四字而已。

”老先生已於數年前作古，然此情此語，猶常常憶及之。

本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診餘靜思--從張仲景到李東垣》

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作者：高建忠

編輯：釋慧祥