慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科 臨床實踐專家共識

前上縱隔病變什麼意思

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭病人常見併發症，體內鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）的分泌增加，臨床可表現為高甲狀旁腺素、高鈣或低鈣血癥、持續性高磷，可導致骨骼系統、神經精神系統、血液系統及心腦血管系統疾病，約50%的慢性腎衰病人死亡原因為血管異位鈣化等原因導致的心血管疾病。

臨床表現

SHPT 病人長期高甲狀旁腺素，可引起多系統損害的症狀。

（1）骨骼系統：iPTH 作用於破骨細胞，動員骨鈣入血，造成嚴重骨痛、骨質疏鬆、骨骼塌陷、畸形、關節周圍病變及病理性骨折等。（2）迴圈系統：異位鈣化於心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導系統及瓣環鈣沉積，繼而導致心功能下降，嚴重時可出現心功能衰竭。

（3）神經及精神系統：周圍神經炎、失眠、精力不集中、抑鬱、腦電波異常、辨識力差、易激惹等。

4）造血系統：因促紅細胞生成素抵抗引起血液系統病變諸如中重度貧血、凝血功能異常等。（5）其他：面板瘙癢、面板及軟組織腫瘤樣鈣化、營養不良等。

實驗室檢查

（1）血生化檢查：包括血清鈣、磷及iPTH測定。血清磷及i PTH增高，SHPT病人多表現為低鈣血癥，在出現嚴重的SHPT和三發性甲狀旁腺功能亢進也可以出現高鈣血癥。

（2）骨代謝指標：鹼性磷酸酶（ALP）、骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）、骨鈣蛋白等明確骨破壞情況

影像學檢查

（1）高頻超聲：隨著高解析度超聲探頭及彩色多普勒血流顯像技術的進步，高頻超聲已成為確診SHPT的常規檢查方法。高頻超

聲確診 SHPT 的靈敏度與特異性受甲狀旁腺增生狀態、裝置、尤其是檢查者經驗影響而相差較大，靈敏度約為74%，體積≥500 mm

3

時靈敏度＞90%，＜500 mm

3

時靈敏度＜50%。超聲檢查的侷限性主要體現在難以發現體積較小（直徑＜5 mm）的甲狀旁腺及異位的甲狀旁腺，難以鑑別病理改變如甲狀旁腺增生還是甲狀腺旁腺腺瘤等。

（2）99m Tc-MIBI 雙時相平面顯像：MIBI 平面作為一種功能顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發現異位甲狀旁腺均有極高的價值，常被作為首選檢查，但易受甲狀腺體積、病理及功能狀態的影響，有一定的假陰性和假陽性率，結合SPECT/CT顯像，可獲取精確解

剖位置，提高診斷的敏感度及精確度。

（3）MRI、CT：可顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關係，有助於術前獲取精確定位，此外在異位甲狀旁腺檢出方面也有較高敏感性。

手術適應證

SHPT手術適應證目前仍缺乏很強的循證醫學證據支援，藥物治療無效的晚期SHPT應接受PTx已得到廣泛認可，建議採用標準如下。

（1）臨床表現：面板、心腦血管等呈進展性異位鈣化，嚴重的骨痛、骨質疏鬆、肌痛、面板瘙癢等症狀影響生活質量，嚴重貧血且對促紅細胞生成素抵抗者等。

（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1。94 mmol/L）。

（3）持續性iPTH＞800 ng/L。

（4）超聲檢查提示至少 1 個甲狀旁腺增大並且直徑＞1 cm 或最大體積＞300 mm 3或99 mTc-MIBI 顯示高密度濃縮影。

符合（1）~（3）任何一項均建議手術，相信隨著對疾病認識的深入及手術經驗的積累，手術指徵將更趨合理。

手術禁忌證

（1）嚴重骨骼畸形和骨質疏鬆。

（2）合併嚴重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。

（3）嚴重凝血功能障礙。

手術方式選擇

目前臨床上應用較廣泛的術式是

甲狀旁腺全切除加自體移植術

和

甲狀旁腺全切除不加自體移植術

。

術中的要點

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（1）如術中探查甲狀旁腺＜4 枚，且術中切除“全部甲狀旁腺”後測 iPTH≥400 ng/L，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需要全面探查異位甲狀旁腺。應注意胸腺、食管周圍、頸動脈鞘及前縱隔等異位甲狀旁腺好發部位

（2）探查順序可選擇氣管食管溝、沿喉返神經至胸骨後、頸動脈鞘，無法探及異位旁腺時切除胸腺舌葉。因胸腺記憶體在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細胞，建議術中常規切除胸腺舌葉。

（3）切除甲狀旁腺時要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時可同時切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止被膜破裂引起術區種植。

（4）據文獻報道多認為PTx後20 min測iPTH較術前下降80%可認定甲狀旁腺已徹底摘除，否則需要藉助外科醫生的經驗確定是否進一步探查。

（5）注意喉返神經保護。

圍手術期處理

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透析的問題

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（1）術前24 h無肝素透析，調整電解質；

（2）術後24 h內即行血液透析，採用鈣濃度為1。75 mmol/L 的高鈣透析液，並且術後 1 周透析均採用無肝素透析，目的主要是及時清除毒素並維持電解質穩定，無肝素透析主要為避免術後出血。

補鈣的問題:

術後iPTH驟降，骨骼快速攝鈣引起“鈣飢餓”，內環境發生 劇 烈 變 化 ，病 人 可 出 現 口 唇 周 圍 、手 足 麻 木 感 和

Chovestek 徵、Trousseau 徵（+）。術後 18h 內是最容易出現“鈣飢餓”的時期，因此，術後要及時監測血鈣，出現上述症狀應及時補充鈣劑、活性維生素D3及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件。

具體補鈣方法可採用微量輸液泵維持、靜脈注射結合口服等方法。可術後 2~3 周內靜脈補充葡萄糖酸鈣 8~16 g/24 h，常規給予骨化三醇0。25~2。50 μg/d，以促進鈣劑吸收。此外，每 12 h 監測血鈣，維持血清總鈣水平在 1。8~2。2 mmol/L 之間。待病人無明顯臨床症狀及血清鈣穩定後，可酌情逐漸過渡到口服補鈣，可採用碳酸鈣3~12 g/d，注意病人有無口周、手足麻木、抽搐，若出現低血鈣臨床表現可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。