如何降低住院患者2期及以上壓力性損傷發生率？完整方案來了！

住院患者壓力性損傷

風險評估與防控制度

【三級醫院評審迎檢必備】

導語

：

《護理專業醫療質量控制指標（2020年版）》

“指標八、住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率（NQI-08）”，是衡量護理專業醫療質量的重要指標，也是

《三級醫院評審標準（2022年版）》

“重點專業質量控制指標”之一。如何降低住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率？關鍵在於建立並實施

《住院患者壓力性損傷風險評估與防控制度》

。杏林職苑透過本制度制定了壓力性損傷風險評估方案、壓力性損傷預防措施及報告程式，並附相關評估量表等7個表單，可供醫院護理管人員和護理人員參考。

目 錄

一、總則

1.

目的

進一步落實患者安全管理目標，規範壓力性損傷的風險評估及防範，正確評估已發生的損傷程度、及時上報並有效處理，降低2期及以上院內壓力性損傷發生率。

2.

定義

壓力性損傷，是指面板和/或皮下組織的侷限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療/其他裝置相關的損傷，一般由壓力或壓力聯合剪下力引起；軟組織對壓力和剪下力的耐受性受微環境、營養、灌注、合併症以及軟組織情況的影響；可表現為完整面板或開放性潰瘍，可伴疼痛感。

3.

適用範圍

所有住院患者各種壓力性損傷預防，以及院外帶入或院內已發生的壓力性損傷管理。

二、壓力性損傷分期

（一）壓力性損傷1期

1。

臨床特徵：面板完整，指壓不變白的紅斑。

2。

具體描述：面板完整，區域性出現指壓不變白的紅斑，在深色面板表現可能不同。指壓變白的紅斑或者感覺、溫度或硬度改變可能比觀察到面板改變更先出現。此期的面板顏色變化不包括紫色或栗色改變，因為這些可能表明存在深部組織壓力性損傷。

（二）壓力性損傷2期

1。

臨床特徵：部分皮層缺失，真皮層暴露。

2。

具體描述：

部分皮層缺損伴真皮層外露。創基是有活性的、粉色或紅色、溼潤，也可表現為完整或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織沒有外露，也沒有肉芽組織、腐肉或焦痂。此期損傷通常是由於區域性不良的微環境、骨盆和足跟部位面板受到剪下力所致。此期壓力性損傷不能用於描述失禁性皮炎、面板皺褶處皮炎等潮溼環境相關性面板損傷，醫用膠黏劑相關性面板損傷或面板裂傷、燒傷、擦傷等創傷性創面。

（三）壓力性損傷3期

1。

臨床特徵：全層面板缺失。

2。

具體描述：

面板全層缺損，脂肪組織外露，通常可見肉芽組織或創緣內卷，區域性也可有腐肉和（或）焦痂。組織損傷的深度因解剖部位而異，脂肪組織豐富的部位可能創面會更深。可能會出現潛行腔隙和竇道，沒有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和（或）骨的外露。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損程度，就是不可分期的壓力性損傷。

（四）壓力性損傷4期

1。

臨床特徵：全層面板和組織缺失。

2。

具體描述：

全層面板和組織缺損形成的潰瘍，伴有可見或可觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可以看到腐肉和/或焦痂。經常發生Epibole（卷邊）、潛行腔隙和（或）竇道。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可劃分階段壓力性損傷。

（五）不可分期的壓力性損傷

1。

臨床特徵：

全層面板和組織缺失，深度不明。

2。

具體描述：

全層面板和組織缺失，由於被腐肉和/焦痂掩蓋，潰瘍內的組織損傷程度無法確認。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是第3階段還是第4階段。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂（即為：乾燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應軟化或去除。

（六）深部組織損傷

1。

臨床特徵：持續指壓不變白的深紅色，栗色或紫色。

2。

具體描述：

完整或破損的區域性面板出現持續的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離露出黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先於面板顏色變化出現。在深色面板中，變色可能會有所不同。這種損傷是由於強烈和/或長期的壓力和剪下力作用於骨骼和肌肉交介面導致。傷口可迅速發展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，則表明這是全皮層的壓力損傷（不可分階段，第3階段或第4階段）。該階段不可用於描述血管、創傷、神經性傷口或面板病。

三、壓力性損傷風險評估

（一）評估物件

所有住院患者。

（二）評估人員

責任護士。

（三）評估工具與風險分級

1.

患者年齡≥14歲

（1）評估工具：

《Braden（佈雷登）評估量表》（見附件1）。

（2）評分結果判斷（風險分級）：低度風險：15-18分；中度風險：13-14分；高度風險：10-12分；極高度風險：≤9分。其中強迫體位患者自動列入高風險患者。

2.

患者年齡＜14歲

（1）評估工具：《Glamorgan（格拉摩根）評

估量表》（見附件3）。

（2）評分結果判斷（風險分級）：低度風險：10-14分；中度風險：15-19分；高度風險：20-24分；極高度風險：≥25分。

3.

圍術期患者

（1）評估工具：

《CORN術中獲得性壓力性損傷風險評估量表》（見附件5）。

（2）評分結果判斷（風險分級）：

①

術前評估＞14分為高風險患者；9～14分為中風險患者；＜9分為低風險患者。

②

術中評估＞12分為高風險患者；8～12分為中風險患者；＜8分為低風險患者。

4.

醫療器械相關性壓力性損傷風險評估

根據不同的管道或器械使用與面板、粘膜接觸情況進行評估，判斷是否持續受壓。

（四）評估時機及評估頻次

1.

首次評估

患者入院後2小時內完成評估，如遇急症手術等特殊情況，術後及時完成評估。

2.

再次評估

（1）低度風險，評估1次/周。

（2）中度風險，評估2次/周。

（3）高度風險，1周內每48小時評估1次，1周後評估2次/周。

（4）極高風險，1周內每天評估，1周後評估2次/周。

（5）實施手術、介入治療患者，實際手術時間超出預計時，應複評。

（6）手術回病房6小時及術後第一天必須複評。

（7）患者發生病情變化時應隨時評估。

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護理質量保障與持續改進工作指引

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