超高齡還是手術禁區嗎？來看看這臺88歲老年人的股骨頭置換術

股骨頭骨折號稱“人生中最後一次的骨折”，這次迎來的是一位88歲的老年男性病人，需行人工股骨頭置換術。常規術前的訪視，可見老人聲音洪亮，對答切題，除患肢未見其他肢體有活動受限。

術前血壓為160/90mmHg，心電圖示：竇性心律，約73次/分，ST-T異常可能心肌缺血。胸部平片示：兩肺陳舊性病灶並右側胸膜增厚粘連。右股骨近中段CT示：右側股骨頸基底部及粗隆間粉碎性骨折並軟組織腫脹。心臟彩超示：主動脈彈性差，左心室收縮功能正常，舒張功能減退。EF：59%，FS：31%。

既往患有“高血壓病”30年餘，患“過敏性鼻炎”多年，2005年在我院行右肺癌根治術，2016年5月診為“橋本氏甲狀腺”，既往彩超探查：肝囊腫，腎囊腫，2019年診斷為“肺部真菌感染”，之後長期存在咳嗽，咯痰症狀，予以化痰，平喘治療。2021年患“腦出血”，2022年患“急性腦梗塞”，經系統治療後病情穩定。未發現明顯後遺症。

住院觀察一週完善術前檢查和準備後，於9月6日在腰硬聯合麻醉下行右側人工股骨頭置換術，入室後建立液體通道，連線心電監護，椎管內穿刺順利，局麻用1%利多卡因3毫升，腰硬聯合使用1%羅哌卡因1。2毫升，麻醉效果滿意，未使用任何其他藥物。手術過程程順利，術中出血約100毫升。手術持續約一小時，術中病人表情自然，能正常聊天，對答切題，生命體徵平穩。

術後第一天查房，患者訴切口疼痛可忍受，夜間睡眠差，病人家屬反應病人同時伴有驚厥，譫妄，幻聽等精神症狀，當時請神經內科會診且多科綜合分析為：高齡患者，既往有腦梗塞，腦出血病史，大腦退行性變，腦功能退化，老年人圍術期較容易出現精神及情志方面的異常，且大多與麻醉用藥，患者代謝減慢有關。與麻醉科充分溝通核實後，術中生命體徵平穩，麻醉用藥單一，且超出代謝週期，後又考慮與手術創傷刺激有關，決定繼續觀察。

術後第二天和第三天查房，病人仍有夜間睡眠差，驚厥，譫妄症狀，血常規提示有全身炎症反應，其他相關檢查未發現明顯異常，與患者家屬充分溝通，家屬反應2005年患者行右肺癌根治術後兩天，曾有類似症狀。當時考慮和抗生素有關，後經查證，當時用的是哌拉西林他唑巴坦，結合患者目前所用頭孢呋辛鈉，藥物說明中提示有藥物過量後可有神經系統異常出現驚厥，分析為患者體型偏瘦，機體代謝低下，頭孢呋辛鈉常規用量1。5g 3/日相對較多，調整為0。75g 2/日繼續抗感染治療，同時予以奧氮平片2。5mg鎮靜，助眠治療，繼續 密切觀察患者病情變化。術後第四天和第五天查房，病人夜間睡眠明顯改善，未發現驚厥，譫妄等症狀。

隨著社會的發展，人均壽命不斷的提高，我國與世界其他一些國家一樣將面臨人口老齡化的問題。據統計，2020年底我國老年人口已達到2。48億。65歲以上的老年人中，半數以上在去世前至少要經歷一次手術治療。年齡並不是手術和麻醉的禁忌症，但是由於自身並存的疾病，衰老過程發生器官生理構造，功能改變的影響，老年人圍術期的併發症及死亡率顯著地高於青壯年。如何降低老年病人的手術麻醉併發症及死亡率，保證病人的安全成為日常麻醉中的一大挑戰。

儘管對年齡與智慧之間的關係還存在爭論，但普遍公認，老年人對全麻藥，鎮痛藥，鎮靜催眠藥的需要量減少，各種吸入全麻藥的MAC隨增齡而降低。老年人周圍神經纖維也有退化和萎縮。老年人的自主神經系統的退行性改變過程與中樞神經系統和外周神經系統類似。

麻醉前病情評估的目的在於全面瞭解病人的身體情況，包括將行手術治療的疾病和其他並存疾病，各系統的功能狀態，精神狀態和營養狀態以及目前應用或還在起作用的藥物對圍術期可能的影響。

老年人神經系統呈退行性變，另外老年病人常合併不同程度的腦血管疾病，因此麻醉前必須對病情及並存疾病給以足夠的評估及治療，麻醉中給以充分的監測及妥善的處理，術後積極防治可能發生的併發症，是老年病人麻醉及手術安全的重要保證。

作者：中國融通開封一五五醫院麻醉科 白囡囡

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