患者甲功異常，這5種情況用藥需謹慎

原創 於一江 醫學界內分泌頻道

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要注意辨別

甲狀腺是一個蝴蝶形的內分泌腺體，位於頸部的前下方，氣管的前方，它很小卻具有重要的功能，是合成和分泌甲狀腺激素的場所。甲狀腺激素隨著血液被運送到身體的各個組織，負責人體的能量代謝，維持體溫，保證腦、心臟、肌肉和其他器官各盡其職，同時對胎兒大腦發育也有著至關重要的作用。

甲狀腺激素在血液中含量很少，但如果由於各種原因造成激素過多或過少，幾乎全身的器官和組織會受到影響。甲狀腺功能異常一般情況下需要用藥，但以下這些情況不一定要用藥。

1妊娠甲亢綜合徵 （SGH）

孕1～12 周TSH＜0。1mIU/L，提示存在甲狀腺毒症的可能。應當進一步檢查TRAb和TPOAb、甲狀腺彩超。如果排除了Graves病，很可能就是妊娠甲亢綜合徵。

妊娠甲亢綜合徵往往是一過性，這與hCG產生增多，過度刺激甲狀腺激素產生有關。多孕8～10周發病，有心悸、焦慮、多汗等高代謝症狀，血清FT4升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐（明顯的早孕反應，噁心、嘔吐明顯）相關，30%～60%妊娠劇吐者可以發生妊娠甲亢綜合徵。

妊娠甲亢綜合徵以對症治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質平衡。一般不使用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶）治療，因為一般在妊娠14～18周血清甲狀腺激素可以恢復至正常。所以需要定期複查甲狀腺功能。

2產後甲狀腺炎（PPT）

PPT是自身免疫甲狀腺炎的一個型別。一般在產後發病，整個病程持續6～12個月。有甲狀腺疾病家族史、妊娠早期存在甲狀腺腫大、TPOAb陽性者發生率增高，以前發生過產後甲狀腺炎的人再次妊娠時複發率達42%。

臨床表現為一過性或永久性甲狀腺功能異常。典型病例臨床經歷三期，即甲狀腺毒症期、甲減期和恢復期。產後甲狀腺炎甲狀腺毒症期的症狀往往比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物（AID）治療。

對有症狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾，採取儘量小的劑量，需要用藥數月。產後甲狀腺炎多為一過性甲狀腺功能變化，可自行緩解，預後良好。

產後甲狀腺炎的婦女中約有 20%發展為永久性甲減。有研究表明TPOAb滴度越高而且隨病程的延長未轉陰者、甲狀腺B超影象上低迴聲改變，提示發生永久性甲減的機率也相對增加。

3甲狀腺功能正常的病態綜合徵 （ESS）

ESS也稱為低T3綜合徵、非甲狀腺疾病綜合徵，並非是甲狀腺本身病變，而是由於嚴重疾病、飢餓狀態導致的迴圈甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。

這類疾病包括營養不良、飢餓、精神性厭食症、嚴重糖尿病、嚴重肝臟疾病等全身疾病，及重症監護室的患者。

某些藥物也可以引起本徵，例如胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾及含碘造影劑等。

4甲狀腺激素抵抗綜合徵 （RTH）

本病病因主要是位於3號染色體的編碼甲狀腺激素受體β鏈（TRβ）基因發生突變，導致T3與受體結合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發生率是1/50000。

本病有3個亞型：

全身型甲狀腺激素抵抗綜合徵（GRTH）；

垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合徵（PRTH）；

外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合徵（perRTH）。

GRTH 的臨床表現有甲狀腺腫、生長緩慢、發育延遲、注意力不集中、好動以及靜息時心動過速。本病（GRTH）缺乏甲減的臨床表現，主要是被增高的甲狀腺激素所代償。90%患者具有家族史，遺傳方式大多數為常染色體顯性遺傳，極少數為常染色體隱性遺傳。實驗室檢查血清TT4、TT3、FT4 增高（從輕度增高到2-3倍的增高）；TSH增高或者正常。

PRTH臨床表現有輕度甲亢症狀，這是因為本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當地分泌TSH，引起甲亢和甲狀腺腫。實驗室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常。本病主要與垂體TSH腫瘤鑑別。依靠TRH刺激試驗和垂體MRI鑑別。

perRTH實驗室檢查結果取決於垂體和外周組織對甲狀腺激素不敏感的程度和代償的程度。GRTH和PRTH的實驗室結果都可以出現。有的患者基礎TSH水平正常，但是相對於升高的迴圈T3、T4水平而言，這個TSH水平是不適當的。TRH刺激試驗反應正常、T3抑制試驗可以抑制。但是臨床有甲減的表現。

RTH為遺傳性疾病，目前尚無根治方法。多數RTH患者可透過升高的TSH和甲狀腺激素來代償TR基因突變所導致的受體缺陷，以達到新的動態平衡。因此無甲狀腺機能異常臨床表現者一般不需要治療。

5年齡因素

兒童T3和遊離T3的水平較成年人會偏高一些。

因為兒童，特別是新生兒，下丘腦-甲狀腺軸的反饋調節機制還沒有完全建立，剛出生時，很多嬰兒TSH的水平會較成年人高。一般來說無需用藥，但TSH水平在10uIU/ml左右需要結合T3、T4水平和症狀來決定用藥。

新生兒甲狀腺疾病時，其血清TSH水平參考值異於成人。應用第三代檢測技術，若1月齡以上的新生兒血清TSH>5mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。此後隨年齡的增長，血清TSH和甲狀腺激素水平均逐步下降。至兒童和青少年期時，FT4水平仍輕度高於普通成人，故界定各年齡期特異參考值非常必要。

年齡偏大的老年人T3水平會偏低一些，TSH輕度升高，這是因為年齡大，代謝功能降低，甲狀腺激素代償性降低，其對機體起到保護性作用，一般情況下無需用藥。

小結

綜上所述，診斷甲狀腺疾病，臨床表現和實驗室檢查一致時則診治起來比較得心應手，但有時臨床表現和實驗室檢查不一致的時候往往導致誤診誤治，這時候臨床醫生還需要根據患者年齡、疾病及用藥等情況來綜合判斷，這樣才能減少誤診、誤治。

參考資料：

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本文首發丨醫學界內分泌頻道

本文作者丨於一江

本文稽核丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華

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