如何更好地檢出肋骨骨折

經常有病人、醫生抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什麼拍攝胸部X線片，檢查結果報告還是“肋骨未見明顯骨折”；或者幾天以後再拍X線片子時，卻可以看到明顯骨折；有時甚至這次拍片報告一根肋骨骨折，過幾天再次複查時卻變成了三根骨折。如此種種，造成病人、醫生甚至放射科醫生自己也很頭疼、很困惑。

其實像這樣的情況，我們在臨床診療實踐當中經常碰到，在全國各級醫院的情況也大致如此，有很多傷者和臨床醫生表示不理解，也時有醫療糾紛發生，甚至影響到司法傷勢鑑定。

X線檢查的成像原理，需要建立在有一定物理對比的基礎上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由於鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質和骨髓腔；密質骨和松質骨。肋骨屬於松質骨為主的骨骼結構，其密度僅高於肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由於人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了X線透過人體不同組織後也存在著差異，這種差異經X線穿透作用形成吸收差異，從而被探測器或膠片接受後，就形成了黑白灰各種層次的影象。正常情況下，胸部後前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結構。當肋骨發生骨折斷裂錯位時，我們可以看到肋骨皮質的連續性發生改變，這時就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發生外力作用就會有骨折，或者就算骨折了也不一定都發生完全斷裂或錯位。

我們發現，有以下幾種情況，在常規X線片上（CR、DR片上也如此）一時難以發現骨折線：

1、發生輕微骨折，即我們說的骨裂。由於肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時顯示不全的線狀骨折線很像通過於此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難於判別骨折線。

2、發生長軸上下方向的斜形骨折，而又沒有錯位表現。由於X線是前後方向的重疊成像，肋骨在水平方向前後重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經發生骨折但前後重疊方向上的骨片，所以有時不能顯示骨折徵象。

3、剛剛發生骨折時，局部發生病理反應，如出血、水腫、炎性細胞浸潤等，這樣就掩蓋了本就不那麼明顯錯位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。

4、一些嚴重的胸部外傷可產生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創傷性溼肺等併發症，這些併發症的影像常可遮蓋骨折線，致使漏診。這樣的病例在複查時常發現肋骨骨折數目比初診時要多。

5、老年（尤其是女性）外傷患者，都有不同程度老年性骨質疏鬆症表現，骨質密度降低，從而跟肺組織間對比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。

6、發生在橫隔、心影、脊柱重疊區域的肋骨骨折，我們稱之為隱匿性骨折。由於這些臟器的組織密度大於肋骨的密度，往往會掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。

7、當然不能排除某些技術操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，影象處理不當等造成的骨折線遺漏等。鑑於以上情況，有經驗的臨床或放射科醫生，會建議您在過一週以後進行復查，這樣由於呼吸、轉身等肢體移動，可使骨折發生錯位和血腫、炎症的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒有發現，但一段時間以後，區域性出現明顯骨痂生長，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報告一根肋骨骨折，過幾天再次複查時卻變成了三根骨折”的頭痛現象。

隨著檢查裝置的更新，檢查技術的提高，您還可以選擇更先進的檢查手段，如CT橫斷面掃描，多平面重組、3D重建等，以多角度、多方位、高解析度成像，最大限度地顯示骨折線及其移位情況，同時瞭解心、肺、縱膈臟器及胸膜腔的損傷情況。

相對而言，目前，三維重建對肋骨骨折的檢出率是最高的，在病人經濟情況允許，外傷史明確、區域性壓痛明顯的情況下，應當儘可能採用肋骨三維重建的檢查。另外定期的複查也非常必要，筆者就曾遇到初次外傷發現四處肋骨骨折，半月後外傷處骨質吸收發現骨折增至六處，兩個月複查時發現另外一處肋骨也出現骨折修復的情況。出現這種情況，實在不是醫生責任心和技術能力的問題，主要原因還在於骨折對位過於嚴密。另外臨床醫師可以在臨床查體時用高密度物質地體表壓痛點做出標記（一般經驗心內科廢棄的導管截成3-5mm小段最佳），這樣也非常有助於肋骨骨折的檢出。

作者：宋輝

編輯：丁丁