【世界腎臟病日】格列淨——治療慢性腎病的新法寶

2021年3月11日 第16個世界腎臟病日。今天和大家談談治療慢性腎病（CKD）的新寵——SGLT-2抑制劑。

長期以來，除控制高血壓、糖尿病等危險因素外，被臨床研究證實能夠改善CKD患者臨床預後的藥物只有ACEI/ARB。直到2019年4月CREDENCE研究揭曉，才為CKD的藥物治療開創了一條全新途徑。該研究旨在探討卡格列淨對合並2期或3期CKD並大量蛋白尿的2型糖尿病患者腎臟終點事件的影響。共納入4401例經ARB治療後白蛋白肌酐比值300-5000的CKD患者（eGFR 30-90），在常規治療基礎上隨機接受卡格列淨或安慰劑治療，主要終點為由終末期腎病、血肌酐倍增、腎臟或心血管死亡所組成的複合終點。因卡格列淨組獲益顯著，本研究在隨訪2。62年（中位數時間）時提前結束。結果顯示，與安慰劑組相比，卡格列淨治療組患者主要終點事件發生率降低30%，腎臟複合終點（終末期腎病、血肌酐倍增和腎臟性死亡）降低34%。兩組受試者間截肢或骨折風險無顯著差異。結論認為，卡格列淨可以顯著降低合併CKD的2型糖尿病患者腎臟複合終點與心血管事件發生率，但不增加截肢與骨折風險。本研究有力論證了卡格列淨在糖尿病腎病治療中的重要作用。

隨後於2020年8月公佈的DAPA-CKD研究結果不僅再次論證了SGLT-2抑制劑的腎臟保護作用，還將其適用範圍擴充套件到糖尿病腎病之外。該研究共納入4304例CKD患者（其中32。5%不伴糖尿病），均已接受最大耐受劑量ACEI或ARB治療至少4周。將受試者隨機分為兩組，在常規治療基礎上分別予以達格列淨（10 mg，QD）或安慰劑治療。主要複合終點為：腎功能惡化（定義為eGFR持續降低≥50%或發生終末期腎病），或腎臟或心血管死亡。結果顯示，與安慰劑組相比，達格列淨治療組患者主要複合終點事件減少39%，次要終點之一的全因死亡率降低31%，均達到統計學顯著性差異。無論患者是否合併糖尿病，達格列淨治療的獲益幅度相同。

基於CREDENCE研究結論，於去年10月份更新的KDIGO慢性腎病患者血糖管理臨床實踐指南對降糖藥物選擇做出了重大調整，將二甲雙胍與SGLT-2抑制劑聯合應用作為一線降糖藥物。值得注意的是，KDIGO指南所標註的證據級別是不同的——在對二甲雙胍的推薦中，新指南作出如下描述：推薦合併CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者應用二甲雙胍治療（I類推薦，B級證據）；在對SGLT-2抑制劑的推薦中敘述如下：推薦合併CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者應用SGLT-2抑制劑治療（I類推薦，A級證據）。反映出在糖尿病CKD治療方面，SGLT-2抑制劑具有更為充分的臨床研究證據。對於此指南有兩點需要說明：1。 該指南將二甲雙胍作為與SGLT-2抑制劑並列的一線降糖藥物，是為了避免與ADA糖尿病指南出現太大分歧；2。 該指南成文時分量更重的DAPA-CKD研究結果尚未發表。

基於現有研究結論，我們可以認為，無論是否伴有糖尿病，在ACEI/ARB基礎上應用SGLT-2抑制劑（卡格列淨或達格列淨）治療均能為CKD患者帶來更多臨床獲益，故此類藥物應該成為CKD治療的基本措施之一。

以降糖藥問世的格列淨，不僅具有可靠的降糖作用與出色的大血管保護作用，還已成為治療慢性心衰與CKD的有效藥物，在多種疾病治療方面大放異彩！

（河北省人民醫院 郭藝芳）