說說中醫裡那些難以理解的名詞 ——“氣反”

反治法有幾種

導讀：今天跟著俞長榮先生學習《內經》中“氣反”的概念。“氣反”一詞，見於醫籍記載的，首推《素問·五常政大論》。氣是病氣（即病理），反是相反，意思是內在的病理變化與外在的症狀表現不一致。《五常政大論》主要是論述五運有政令之常，也有其變，進而說明疾病的發生發展，有其普遍規律，也有其特殊情況。因此，在治法上就不可守成不變。“氣反”在這裡提出，是說明疾病的發生有這樣一種異常現象。為什麼會發生“氣反”？要理解這個問題，首先必須從祖國醫學的整體觀念著眼。人體是一個完整的有機體，各臟腑器官都是相互影響、相互聯絡的，而各臟腑器官之間的相互聯絡，又是借經絡作為通路。如果某一臟腑器官或某一經絡發生病變，必然影響到其他臟腑經絡。另一方面，全身臟腑經絡、器官組織的功能活動和它們之間的功能協調，還要依賴於氣的生化作用（即氣化）。氣的分佈是全身無處不到，氣之所到都有氣化作用。同時，氣和血又是相互並行的，氣行血亦行，血虛氣亦虛。這樣，就產生了病變在甲的臟腑經絡、器官組織，而症狀卻表現在乙的臟腑經絡、器官組織上。如張景嶽所說的：“氣反者，本在此而標在彼也”。所謂本，即指病變的臟腑經絡、器官組織，標即指症狀表現或病理變化所能影響到的部位。古人根據人體在病理變化上這一特點，發現這種氣反病變，採取從疾病相反的部位去施治，往往能夠取得較快的滿意的療效。因此，在長期的臨床實踐中，又創立了“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”這一治療法則。“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”這個治則，在中醫臨床上是經常用到的。茲僅就個人的實踐體會，略舉一二。1病在上，取之下頭巔疼痛，伴見嘔吐冷沫清涎，我通常用吳茱萸湯而獲效。這個湯方的適應證，《傷寒論》早就說得很清楚。中醫界同志應用此方治癒此病，也並非罕見。本證因胃虛肝逆，濁陰上犯清陽，所以用洩肝和胃的吳茱萸湯能夠獲效。也有頭痛如劈，特以前額為甚，舌苔黃，面紅赤，脈洪大或弦數，我喜歡用黃連解毒湯加減。因前額為陽明經脈所循部位，這是胃腸積熱，熱毒隨經上攻，所以須瀉其熱，患者每因大便暢通，頭痛隨之消失。這個方法，中醫習慣上稱為“釜底抽薪”。不久前，我曾治兩例失眠患者，都自覺頭暈，頭前兩側疼痛，與小柴胡湯合蒿芩清膽湯加減，服藥十餘劑後，均感睡眠顯著好轉，頭痛消失，頭暈減輕。採用這兩方的理論根據是，頭前兩側乃膽經所循行部位，肝膽相表裡。由於肝陽上亢，挾膽火上逆，故發生頭暈失眠之證，因此採用了疏肝清膽的小柴胡湯和蒿芩清膽湯加減。可見同一頭痛，因發病部位所屬經絡不同，故治法各異。但頭痛分別用疏肝和胃、瀉胃火和疏肝清膽方法，又都屬上病下取範圍。頭眩、頭暈多屬肝陽、肝火病，而肝陽肝火上亢，又多因水不涵木所致，所以治療眩暈，常採取滋腎平肝或柔肝清陽辦法；也有頭眩頭暈是因痰濁、溼邪、水氣上幹所致。由於痰濁的，其人多挾咳嗽痰多而粘膩，我喜歡用溫膽湯之類，除其胸中濁痰，痰去則眩暈自愈。由於溼邪的，其人多兼見頭脹，四肢酸楚，倦怠，舌苔白垢，我常以不換金正氣散，加些滲淡利溼之品，溼邪一去，眩暈可安。由於水氣上逆的，多伴見心悸，小便不利，我最喜用真武湯以鼓舞腎陽而利水，水氣一除，眩暈心悸每隨之消失。以上種種，又都是上病下取之法。突然大吐血、一般止血藥難以獲效之時，我常用三黃瀉心湯，然則加梔子、黃柏，每多奏功，但應用三黃瀉心湯治大吐血，必須是內火熾盛，迫血上行之證，才能有效。方中大黃瀉胃火，黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，然則加梔子瀉三焦火，黃柏瀉命門火。鼻衄不止，或高熱不退，用黃土搗鹽敷於足底（湧泉穴），常見奇效。因黃土、食鹽均有瀉熱涼血作用，敷於足底，能引熱下行。以上用三黃瀉心湯治大吐血，黃土搗鹽敷足底止衄退熱，同樣是基於“釜底抽薪”的道理。至於七竅為病，通常聯絡七竅與臟腑的關係而治其所屬臟腑，如目病治肝，鼻病治肺，耳病治腎……更是中醫臨床家所共同習用的，就不多例舉了。2病在下，取之上大便秘結，常採用枇杷葉、杏仁、桔梗之類，肅肺而通大腸；遺溺、便失禁或小便癃閉、淋濁，以及脫肛、子宮下垂等，由於氣虛下陷者，都可用補中益氣方法以升提中氣；肺熱葉焦的兩足痿痺，往往瀉上中二焦肺胃之火。這些下病上取方法，中醫界同志都很熟悉，毋庸贅述。筆者治療大便秘結，伴見胃脘疼痛及胸中懊憹者，每用梔子豉湯而獲效。採用這個湯方的理論根據是，下焦受約於上焦，今下見便秘，中見胃脘痛，上見胸中懊憹，這是三焦氣化失司，故升其上焦，使上焦得通，津液得下，胃氣因行，不用瀉下藥而大便可通。忽然小便不通，我常用軟紙搓成小紙釘，囑病者閉起眼睛，出其不意，將紙釘刺入病者鼻孔，令其打噴嚏，常能奏效。此法看起來很庸俗，其實細揣其理是有根據的。因小便不通，多緣膀胱氣化不行，而膀胱氣化受制於肺，肺氣通於鼻，突然打噴嚏，肺氣得開，膀胱氣化因而暢通。朱丹溪說：“譬如滴水之器，上竅閉則下竅無從瀉通，必上竅開而下竅之水出焉”，朱氏是用吐法，我是用取嚏法，方法雖有不同，而道理則一。突然小便不通，陰莖腫脹呈螺旋形，發病急驟，常危及生命。我常教患者用地棉根一小團搗成丸，敷於印堂穴，約過兩小時，小便每獲通利。地棉根即芫花根，為逐水峻藥。印堂穴，督脈循行於此，會足陽明經脈，旁納手太陽、足太陽經氣。地棉根敷於此，能借經脈通周身陽氣而利小腸、膀胱。新近治療一個女病者，懷妊兩個月，突患下肢痿痺。曾經注射過安乃近、維生素B12等，治療一個月，症狀日見增劇，臥床不起，不敢轉動，動則掣痛不堪。我認為這可能是胎氣中阻，氣滯血鬱。若運其胎氣，疏其氣血，痿痺或可獲愈。遂以忍冬藤、秦艽、木瓜、萆薢通絡行氣，疏風利溼，川芎、綠心豆、女貞子養血安胎，加大腹皮、紫蘇葉以運轉胎氣，連服十二劑，痺痛逐日遞減，現能下床行走。下肢痿痺，而從轉運胎氣、調理氣血治法，這也是基於下病上取原則。3病在中，旁取之中病旁取，多應用在針灸治療上。例如，牙痛針兩側合谷穴；胃腸病針兩側足三里穴；經漏病針兩側血海、三陰交等。這是因經脈貫五臟而絡六腑，行於上下左右，故病在中，亦可從四旁取之。筆者因針灸治驗不多、在這方面不能多舉。除了中病旁取之外，我意還可以引伸其義，試定出“旁病中取”一法。所謂“旁”，係指臟腑以外的軀體四肢。例如，全身水腫，因於熱者，可用食鹽、梔子、麝香共搗細末，敷於臍中，以疏通氣化，瀉火利尿，腫脹得消；因於寒者，常溫灸關元、氣血，以溫運脾腎陽氣，脾腎健運，水氣可除。不久前，我治療一個病者，患水腫病一年，尚未大愈。現在症為大便秘結三天，口乾，脈沉微緩。我處以理中湯加味。服一劑，大便通，口中和；再劑，水腫竟漸消失。由於病人患水腫一年許，脈沉微緩，脾虛可知。脾虛則運化失職，水谷不化津液，津液不得上奉，則口乾不能下輸，則便秘。故以溫運脾陽主治，也可以算是“旁病中取”。另外，有一種暴瀉，瀉下如水，而小便短赤至點滴俱無。其因於暑熱者，常用六一散；因於溼熱者，常用四苓湯、桂苓甘露飲；溼盛者用胃苓湯。應用這些淡滲分利方法治瀉，張景嶽說是“水谷分則瀉自止”，我們習慣上叫做“利小便而實大便”。按中醫理論說，腑與腑本相通。小腸主化物而分清濁，大腸司傳導。今溼熱注於小腸，化物失司，水谷均趨大腸而為洩。現代醫學也認為，體內大部分水分是由小腸吸收，若小腸發生病變，吸收不好，水分便趨大腸下洩。所以，“利小便而實大便”這個方法是很有道理的。這個方法不是見瀉止瀉，也不能算是反治法。我說應該屬“氣反”範圍，同時可把它歸入“中病旁取”方法內。是否妥當，希同道們指正。“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”這個治療法則，與按疾病所在部位因勢利導方法不同，而是治療上的一種變法。所以張景嶽說“其病既反，其治亦宜反”。不過，氣反和反治是有區別的。氣反，乃是一種病理現象，反治，是一種治法，這是兩者的根本區分。至於氣反的治法與反治法也有不同。氣反的治法，主要是尋找實質病變部位而進行治療；反治法，則是根據疾病的性質而採取從治方法，即寒因寒用，熱因熱用，通因通用，塞因塞用。但氣反治法和反治法又有一個共通處，即同樣是透過疾病現象去找它的本質，不治表面現象，而治實質病變。同時，氣反的治法在某些場合下，亦含有反治的意義。例如，由於氣虛而致的便秘，應用補中益氣湯，這是採取升提法，既是上病上取的氣反治法，也可以說是一種塞因塞用的反治法。又如，由於浮陽上升而致的口乾、頭暈、齒舌出血，應用桂、附、參、草以引火歸原，既是上病下取法的氣反治法，也可以說是一種熱因熱用的反治法。綜上所述，可見，“氣反”，並非玄虛神秘之談，而上病下取、下病上取、中病旁取這些治療方法的運用機會，在臨床上是經常遇到的。它是在整體觀念總的領導下，根據臟腑經絡相互關係以及全身氣化、血行相互溝通的道理，而採取的一種異於尋常的治法。一個高明的醫生，在臨床上能夠出奇制勝，往往是根據“氣反”之說而獲成功的。王應鎮說得好：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發汗，有熱莫攻熱，喘生無耗氣，遺精勿澀洩，明得箇中趣，方為醫中傑”，以此來說明氣反的治法精神，我認為是很恰當的。注：本文選摘自《俞長榮論傷寒》，朱世增主編，上海中醫藥大學出版社出版，2009年1月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯絡刪除，轉載請註明出處。