會診慢阻肺，心肺氣陰兩虛、痰溼遏脾、腎氣不固，中藥來全面調理

舒利迭治療慢阻肺效果如何

在電影和電視劇裡，我們經常會看到這樣的緊張場面：

當面對一位危在旦夕而又棘手的患者，某醫生因能力和經驗的不足，自己搞不定而滿頭大汗的時候，主任就會緊急召喚全科的教授、專家進行討論，大家共同商議，給出各自的意見，然後進行最終的彙總。

這就是會診。

我們給大家介紹一個關於一位

慢阻肺患者的會診過程

。

65歲的薛老爺子，2012年月29日上午10時，因反覆頭暈10年，加重3天收住人院。

入院時症見：反覆頭暈、頭痛，伴有視物旋轉，盜汗，時有胸悶氣短，活動後加重，無肢體活動不利，無咳嗽咯痰，納可，睡眠一般，二便不利。

慢性咳嗽、咳痰20餘年，加重1個月。患者既往有長期吸菸史30年，現已戒菸20年。曾患喉癌，放療後始咳嗽，咳少量白痰，每年受涼均易誘發。

2周前因陣發性心悸、血壓增高住院。

雙肺紋理增厚，初步診斷為慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、冠心病、高血壓，經西醫治療心律紊亂、血壓控制，但仍咳嗽咳痰。

現每日晨起4時左右則咳3-4口白黏痰，伴喘息氣短或從睡眠中咳醒。口乾思飲，喉中有痰鳴。平素胸悶氣短，活動後加重，大便乾燥。

胸部X線片

：左下肺感染。

綜上所述，

本病案患者薛老爺子症狀眾多、病因多樣、病機複雜、病情多變，頗為棘手。

為慎重期間，院方決定召集主治人員會診。

研究生陳某

：患者以反覆頭暈入院，入院後經予口服降壓藥物及活血化瘀、改善腦迴圈治療後，患者血壓水平維持在115、130/65、80mmHg之間，頭暈症狀基本消失。

目前主要矛盾是患者氣短明顯，稍動即氣短不足以息，且氣短的原因不明，以中醫辨證，應為氣陰兩虛，可以生脈散加味益氣養陰。

住院醫師羅某：

目前患者嚴重氣短，不能耐受很小的活動量可能提示以下疾病：（1）慢性心力衰竭：由於肺淤血或肺水腫導致呼吸困難，可表現為活動時氣短乏力、不能平臥或平臥後咳嗽，咳白色泡沫痰；夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、哮喘和急性肺水腫。（2）慢性阻塞性肺病：以慢性支氣管炎為病因者，有多年的咳嗽、咯痰史。吸菸者常在晨起後咳嗽和咯黏液痰。

主治醫師韓某

：我同意羅醫師的分析，該患者的臨床表現不符合慢性心衰的特點，且沒有明確的原發心臟疾病，不贊同慢性心衰的診斷；至於慢性阻塞性肺病，目前物理查體不提示肺氣腫，可以考慮行胸部CT和肺功能檢查協助診斷。

目前患者主要表現為氣短不足以息，氣急而短，數而不能接續，似喘，而不抬肩，喉中無痰鳴聲，應診斷為“短氣”，辨證屬肺氣不足。

主任醫師郭某

：該患應注意肺原性和心原性呼吸困難的鑑別診斷，因此，NT一pro BNP的檢測具有重要參考價值。他的BNP在正常範圍，可以除外心原性呼吸困難。需要考慮一下肺動脈栓塞的可能性，呼吸困難和氣促是肺動脈栓塞最常見的症狀，常於活動後出現或加重，靜息時可緩解或減輕。可檢查胸部螺旋CT和核素，肺通氣/灌注掃描協助診斷。另外，可以考慮行肺功能檢查瞭解有無氣道阻塞。中醫辨證同意韓醫師的意見。

主任醫師、教授李書香

：

患者有長期吸菸史，復經喉癌放療，正氣先虛，慢性咳喘已達20餘年，則宗氣大傷。故而胸悶氣短，動則加重；肺失治節，氣機不利則咳嗽喘息；脾不健運，痰溼上漬則白黏痰量多；痰溼內停，津液失敷則口乾便秘，舌乾裂紋；久病及腎，腎氣不固則夜尿頻數，下肢水腫。

因此我的判斷是，患者症狀屬中醫“喘證”或“肺脹”範疇，也就是我們通常所講的

慢阻肺

，此症常見咳喘日久，氣短咳痰，甚則喘息如喝等表現。病位主要在心肺，可累及到脾腎。肺主氣，心主血，氣帥血行，血為氣母，故心肺兩髒病變經常相互影響。

據此判斷，治法應以

升陷湯

升舉胸中下陷之大氣，以及我的研究生小陳提到的加生脈散，以滋心肺之陰液。

該患者活動後氣短不足以息，但沒有明顯抬肩呼吸，與喘證的張口抬肩呼吸不同。這與《醫學衷中參西錄》中升陷湯主治之“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”相一致。

至此，會診專家發言結束。

之後，患者薛老爺子於次日行胸部CT和肺功能檢查，結果如下：

（1）胸部CT：兩肺肺氣腫，左下肺細支氣管炎，未見明顯肺栓塞徵象，主動脈及冠狀動脈硬化。

（2）肺功能：通氣功能為中度阻塞性障礙，彌散功能顯著減退，殘氣量增高，殘總比增高。

診斷為

：慢性阻塞性肺病急性發作期

；左下肺細支氣管炎。

印證了李書香教授的判斷。

以下正式進入治療階段：

先予沙美特羅替卡松吸人劑（舒利迭吸人劑）每次1吸，每日2次；異丙託溴銨氣霧劑（愛全樂氣霧劑）每次2吸，每日3次。

中醫方面，由李書香教授親自問診：一應望聞問切之後，發現患者薛老爺子舌暗紅，苔薄白，中有裂紋。脈左沉細，右弦滑。辨證患者為心肺氣陰兩虛，痰溼遏脾。

方用升陷湯合生脈散化裁：生黃、知母、桔梗、升麻、柴胡、黨參、麥冬、五味子、半夏、陳皮、杏仁、川貝母、枳殼、黃芩、冬瓜子、茯苓、炙甘草等。

2天后患者氣短症狀明顯緩解，且可持續行走100米不發作氣短喘憋。

服藥10劑，咳嗽咳痰明顯減少，口乾消失，大便通暢。

守方去枳殼加山藥、白朮、防己。再服14劑，納增腫減，病情穩定出院。

2個月後複診，咳、痰、喘均不明顯，活動後氣短減輕，夜尿3- 4次。考慮年高久病，有久病累腎之趨勢，方中稍佐山萸肉、益智仁等益腎納氣之品，間斷服藥40餘劑，未再發作。

我是李書香教授，想了解更多疾病的問題，請關注我！

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