腹膜後神經源性腫瘤在臨床上較為少見，臨床上往往無特殊症狀表現

導語：腹膜後

神經源性腫瘤

在臨床

上較為少見，病理型別多樣，也導致術前診斷難度較大，其中最常見的病理型別為副神經節瘤與

神經鞘瘤

。腹膜後神經源性腫瘤往往無特殊臨床表現，多在

就診

時

腫瘤體積巨大，同時因腹

膜後腔特殊的解剖位置和

其內容多個臟器和組織

，使得手術難度很大。

01

腹膜後副神經節瘤與神經鞘瘤在臨床診斷中比較困難，發病機制不明

1、發病機制及病因

目前副神經節瘤的具體

發病機制不明

，但是可以明確的是副神經節瘤具有一定的遺傳易感性，在過去的十年間又有10個新的

易感基因被發現，

曾經的PGL也被稱作“10基因腫瘤”，但是

隨

著研

究的不斷深入

，現如今已有超過20個易感基因被發現，其基因啟用途徑可分為假性低氧，激酶和Wnt訊號傳

導三種。

不僅如此，以前認為PPGL的

10%是遺傳

的，主要是以綜合徵的形式遺傳的教條也隨之煙消雲散。現在普遍認為至少40%的PGL患者存在生殖系的

基因突變，

其中一半以上的突變發生在SDHx基因中，

P

GL

易感基因突變人群的患病率為50%，且表現出明顯的多病灶性、低齡性。

神經鞘瘤的

發病機制

也暫無定論，現有最為人們所接受的說法是神經鞘瘤是一種與NF2相關的腫瘤，其特徵是雪旺細胞系標誌物的保留和

MAP

激酶訊號的失調，

大多數傳統的神經鞘瘤，無論是散發性的還是

綜合徵性的

，都有NF2的失活，但其他能導致共同結果的的基因改變還沒有被發現。

在86%和40%的

家族性

和散發性神經鞘瘤病中發現SMARCB1和LZTR1突變。SMARCB1、LZTR1和NF2都位於

染色體22q上

，在腫瘤發病機制中的關鍵中間步驟是SMARCB1、LZTR1和NF2野生型複製的共缺失。這也與惡性神經鞘瘤可能是由於遺傳性常

染色體顯性

遺傳性神經面板疾病而

發生的觀點相同。

2、診斷

腹膜後副神經節瘤與神經鞘瘤在臨床診斷中

比較困難

，因腹膜後間隙空間較為疏鬆故除非有典型的

臨床症狀

，如副神經節瘤出現特徵性的嗜鉻細胞瘤症狀，神經鞘瘤出現典型的神經壓迫症狀，否則很難因腫瘤自身壓迫症狀做到

早期發現

，早期治療。

並且腹膜後腫瘤往往對一般檢查

敏感度不高

，各種神經源性腫瘤的檢查結果差異不大，一般的影像學檢查均不能起到定性作用，故需要多種診斷方式用以達到更好的診斷效果。

3、病理學檢查

是診斷腹膜後副神經節瘤與神經鞘瘤的

金標準

，副神經節瘤典型組織病理學特徵是主細胞顆粒豐富，

胞核較大

，主細胞內含微嗜酸性細顆粒狀胞漿。主細胞位於中央，梭形、支援細胞或支援細胞位於

主細胞巢的外圍。

細胞可有

異型性，

可見核分裂現型，但不見壞死，根據組織學結構副神經節瘤可以分為經典型，腺瘤樣型及血管瘤型。神經鞘瘤典型的

組織

病理學特點是光鏡檢查可見腫瘤細胞呈梭形，呈巢形或

束狀排列

，可見核分裂及異型。

在免疫組化方面S100蛋白的

強

烈

彌散表達是神經鞘瘤的獨特免疫組織化學特徵，同時波形蛋白的強陽性表達雖然可見於

所有間充質細胞

，但其在雪旺氏細胞中表達更一致。而其有別於

神經纖維瘤

的主要特徵是CD34為陰性。

4、基因檢測

高達40%的副神經節瘤是由目前已知的14個主要

易感基因

之一的種系突變引起的，這14個

易感基因包括

：F1，RET，vonHippel-Lindau基因，SDHD，SDHC，SDHB，EGLN1/PHD2，KIF1，SDHA，

IDH1

，FH，HIF2，SDHAF2，和SDHAF3。其中以琥珀酸脫氫酶最具代表性，SDHB基因突變特別容易發生

轉移性PPG

L，並與死亡率增加相關。

近年來隨著人們對遺傳性副

神經節瘤

的分子診斷興趣日益濃厚，TMEM127、MAX和SDHAF2等

易感基因

也被列入易感基因，建議對典型

基因

突變陰性的臨床高危患者進行以上基因檢測。神經鞘瘤的基因研究暫無明確證據表明基因檢測的必要性。

02

瞭解副神經節瘤的分類，臨床上患者無不適症狀故早期診斷較為困難

1、按照功能活性進行分類

（1）功能型腹膜後

副神經節瘤

：與腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床表現較為類似，都是由於兒茶酚胺類物質過度分泌所導致，常見

臨床症狀

為：持續性或陣發性高血壓、低血壓、心衰、

頭痛、

多汗以及代謝紊亂。通常由於症狀明顯，發現較為及時，往往發現時腫瘤較小，但需及時治療，否則可因長期高血壓而發生

急性心腦血管意外

。

（2）非功能型腹膜後

副

神經節

瘤

：無特殊臨床表現，因患者無不適症狀故早期診斷較為困難，待腫瘤增大產生腹部、腰背部疼痛，便秘等

壓迫症狀

時往往腫瘤已較大。

（3）亞臨床型：在

腫瘤

不受刺激

時無明顯臨床症狀，但在手術牽拉或擠壓時會發生相應臨床變化。大多數副神經節瘤為非功能型的。

2、按

、按

傳統觀點的腹膜後副神經節瘤一般被認為是

照腫瘤的生物特性分類

，但也具有惡性潛能及交界性狀態，病理檢查很難

良性腫瘤

鑑別良惡

。惡性腫瘤的定義為非嗜鉻組織中存在轉移，發生率在10%-17%之間，副神經節瘤為惡性的可能性

性

，SDHB基因突變的患者有40%甚至更高可能性發生轉移。

GAPP評分標準吸收了PASS評分標準中組織病理學的

較嗜鉻細胞瘤高

，還與時俱進的增加了Ki67指數與兒茶酚胺類

評分原則

的區別來預測腫瘤發生轉移的可能性，所以更具有臨床使用價值。

但是不論是哪種評分系統，區分副神經節瘤的良

激素型別

仍是十分困難的，因為確認其復發和轉移需要

惡性

。於是在更新後的2017年世界衛生組織內分泌腫瘤分類中，所有病例均被歸類為有轉移可能的

長時間的隨訪

，並將術語“惡性嗜鉻細胞瘤”改為“

惡性腫瘤

”。

結語：副神經節瘤作為一種特殊的

轉移性嗜鉻細胞瘤

，在臨床表現方面常合併神經內分泌症狀，在

神經內分泌腫瘤

方面較其他病理型別的腹膜後腫瘤更加註重患者各系統功能的穩定；神經鞘瘤因其特殊的

手術治療

，在診治過程中往往需要多學科協同合作，否則極易出現嚴重的併發症。