急性冠脈綜合的心電圖表現，典型和不典型的都在這裡了

一、概念：

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，斑塊破裂，表面破損或裂紋，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致急性冠狀動脈綜合徵。包括急性心肌梗死（AMI）及不穩定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。

二、在急性冠脈綜合徵的診斷中，ECG是最重要的、不可缺的檢查方法，可供診斷和鑑別診斷，並可協助判斷病情和預後。

ECG診斷的注意事項：

1。院前ECG檢查可縮短AMI再灌注時間；

2。儘快完成高質量的ECG檢查；

3。ECG改變要結合臨床；

4。若為超急性期（hyperacute phase），此階段可主要是T波改變呈高聳，ST段可能還無變化，容易疏忽；

5。若起病已≥6h而尚無ST改變或不出現Q波，則應與主動脈夾層鑑別；

6。嚴密觀察對比ECG變化 。

ACS-UA/NSTEMI的評估（2007ACC/AHA的指南）：

1。所有胸痛不適或其他症狀提示ACS者，均應行高、中、低危分層

2。分層根據心絞痛症狀、體檢、ECG和心臟損傷標誌物

3。＜10‘做12導ECG，由專科醫生閱讀（提倡院前ECG）

4。首份ECG若不能確診，但臨床高度懷疑ACS則應連續作ECG，每15~30作一次，也可ECG連續監測。初始ECG不能確診，為了排除左旋支閉塞，應加作V7~V9

5。ACS症狀發作6h內，心臟標誌物陰性，應在症狀發作後8~12h再測

6。ACS明確且有進行性胸痛、心臟標誌物陽性、新出現ST改變或有深大T波、血液動力學異常或負荷試驗陽性，均應入院。

ACS相關指南ECG要點：

1。急性心肌缺血的心電圖表現

2。心肌壞死的心電圖診斷標準

3。NSTE-ACS心電圖表現與評估

4。LBBB並急性心肌梗死心電圖

5。再梗死的心電圖改變與診斷

6。冠脈重建有意義心電圖表現

7。心臟手術有意義心電圖改變。

1. 急性心肌缺血的心電圖表現：

①兩個相鄰導聯新出現的在J點的ST抬高V2－V3≥0。2mV、女≥0。15mV、其他 ≥0。1mV

②兩個相鄰導聯新出現的缺血型ST壓低≥0。05mV

③兩個相鄰以R為主導聯新出現T波倒置≥0。1mV。新出現長時間（>20min）ST抬高伴映象壓低提示急性缺血。

2. 心肌壞死心電圖診斷標準：

① V2-V3導聯：Q≥0。02s

② I、II、avL、avF、V4-6-9：Q≥0。03s且≥0。1mV

③V1-V2導聯：R/S≥1 R＞ 0。04s， （無傳導阻滯） 。多個或成組出現，意義更大。

3.NSTE—ACS心電圖表現與標準

ST缺血型壓低≥0。1mv（中2012、美2009），≥0。05mv（歐2011、美2012）

一過性ST抬高≥0。1mv，＜ 20min（ 歐2011，＞ 20min → STEMI ）］

T波（-）≥ 0。1mv，胸導對稱深倒（≥ 0。5mv）示前降支嚴重狹窄

倒T一過性“偽正常化”—示急性缺血，冠脈病變嚴重

正常或臨界改變：不能排除（時間、部位）

：應間隔15-30分複查，加做V3R、V4R和V7-V9導聯

NSTE—ACS心電圖風險的評估（歐2011）

：ECG正常 0。1mv，MI後1年死亡率11％，>0。2mv增6倍、ST壓低並一過性抬高風險更高

4.LBBB並AMI中ST段標準

：

QRS主波向上：ST段抬高 ≥0。1mv

QRS主波向下（V1-V3）：ST段壓低 ≥0。1mv或ST段抬高≥0。5mv

結合臨床、動態變化、心肌標誌物

5.再梗死心電圖改變

：

ST段再次抬高（相鄰兩個導聯）≥0。1mV

新出現病理Q波

特別是伴缺血癥狀≥20min

應想到再梗診斷，立即和3-6h測肌鈣蛋白

6.冠脈重建有意義心電圖改變

：

PCI ：（術中、術後）同自發AMI（標誌物＞5倍）

CABG：（ 術後）：新出現病理Q波或LBBB（標誌物＞10倍）

急性期的再分期：超急期 — 缺血性T波、進展期 —損傷性ST段、心梗確定期 — 壞死性Q波

Wellen綜合徵（左前降支T波綜合徵）：

是指不穩定心絞痛患者胸痛發作後，心電圖胸前導聯出現持續的特徵性T波改變及演變，提示左前降支近端嚴重狹窄（＞50％）。T波的演變反映了缺血抑或冬眠心肌功能的恢復情況。

心電圖特點：

①雙支對稱性深倒置或正負雙向（V2、V3導聯，少數可V1、V4～V6導聯）

②無病理性Q波及胸導聯r波遞增不良；

③無明顯ST段偏移

④特徵性T波演變

心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區

假陽性

：過早復極克量內、LBBB、Brugada綜合徵、心包/心肌炎、肺栓塞、蛛網膜下腔出血、代謝紊亂（如高鉀血癥）、J點偏移，不能正確認識正常的河待ST段界線、導聯錯位或應用改良的Mason-Likar連線方法、膽前旁卻囊炎

假陰性

：心電圖表現為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續性ST段抬高、起搏節律、LBBB

急性胸痛、ST段↑與CTnT/I↑三聯徵鑑別診斷

1。急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

2。急性暴發性心肌炎

3。急性肺栓塞

4。主動脈夾層

5。心尖部球囊綜合徵（應激性心肌病）

6。嗜鉻細胞瘤