重磅釋出，《急性冠狀動脈綜合徵患者血脂管理臨床路徑專家共識》推薦要點全掌握

近年來，急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者冠狀動脈事件再發率、死亡率高，負擔日漸加重。在現有治療模式下，ACS患者血脂管理面臨嚴峻挑戰。為規範我國ACS患者血脂管理，降低再發心血管事件風險，在結合我國臨床現狀及從業專家臨床經驗的基礎上，中國醫師協會心血管內科醫師分會專家集體制定了《急性冠狀動脈綜合徵患者血脂管理臨床路徑專家共識》（以下簡稱《共識》）

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，《共識》有哪些具體推薦呢？快跟著小編一起來看看吧！

LDL-C為ACS患者主要調脂干預靶點

ACS患者血脂異常尤其是LDL-C水平升高是導致心血管事件發生、發展的關鍵因素。《共識》指出

對於ACS患者血脂管理，現有指南一致強調，LDL-C仍然為主要調脂干預靶點

，ACS患者LDL-C降脂靶目標值詳見表1。Lp（a）作為一種特殊型別低密度脂蛋白（LDL），近年來備受關注。多項研究證實Lp（a）水平升高與心血管疾病密切相關，建議篩查ACS患者的Lp（a）水平，Lp（a）水平升高［≥30mg/dl（75nmol/L）］者應進行血脂管理。

表1 ACS患者心血管危險分層及LDL-C治療目標

：高風險因素包括：復發的動脈粥樣硬化性心血管事件；冠狀動脈多支血管病變；糖尿病；心、腦或外周多血管床動脈粥樣硬化性心血管病；LDL-C 水平≥4。9mmol/L（190mg/dl）

ACS患者血脂管理臨床路徑

對於ACS患者的院內外血脂治療方案，《共識》透過臨床路徑的方式給出了長期管理方案。《共識》制定了ACS合併高風險因素患者的血脂管理路徑（圖1）。對於未合併高風險因素的患者，推薦參考ACS合併高風險因素患者血脂管理路徑，並依據降脂靶目標值進行修改。

圖1 ACS合併高風險因素患者的血脂管理臨床路徑

1：若患者對他汀類藥物不耐受，推薦直接啟用非他汀類降脂藥物；2：基於阿利西尤單抗在近期ACS患者中證據更充分，推薦選用阿利西尤單抗；3：為避免降脂效果反彈，根據各藥對LDL-C 水平的降低幅度考慮停藥順序；4：經聯合調脂藥物治療LDL-C水平仍未達到目標水平，尤其是疾病處於進展中的患者，可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療

PCSK9抑制劑成為ACS患者降脂新選擇

《共識》不僅是目前唯一囊括患者教育內容的血脂管理專家共識，且相較於既往指南2，3，《共識》對於ACS患者的院內、院外的血脂管理推薦更加詳細。基於最新循證證據，《共識》推薦對於

合併高風險因素(復發ASCVD患者、合併冠狀動脈多支血管病變、糖尿病以及LDL-C≥4.9 mmol/L等)和未並高風險因素的ACS患者

，當規律服用他汀不足以將LDL-C降至目標水平時，推薦

院內可在他汀基礎上聯合非他汀降脂藥物(如PCSK9抑制劑)進行降脂治療，PCSK9抑制劑可作為ACS患者二線降脂治療藥物

。推薦具體推薦如下：

1. ACS合併高風險因素患者

對於ACS合併高風險因素患者，

入院時LDL-C水平＜1.4mmol/L

，若入院前規律服用他汀（4周及以上），建議加強飲食等生活方式干預，同時根據實際情況調整用藥；若未規律服用他汀，建議給予他汀治療。

LDL-C水平在1.4mmol/L~2.6mmol/L(100 mg/dl)範圍

者，若入院前規律服用他汀，建議聯用其他降脂藥物（如依折麥布或

PCSK9抑制劑

）；若未規律服用他汀，則給予他汀單藥治療。

LDL-C水平＞2.6mmol/L

者，建議他汀單藥或者他汀聯合非他汀類降脂藥物［依折麥布和（或）

PCSK9抑制劑

］。

2. ACS未合併高風險因素患者

對於ACS 未合併高風險因素患者，入院時

LDL-C水平＜1.8mmol/L

，若入院前規律服用他汀（4周及以上），建議加強飲食等生活方式干預，同時根據實際情況調整用藥；若未規律服用他汀，建議給予他汀治療。

LDL-C水平在1.8mmol/L~3.4mmol/L(130mg/dl)

範圍者，若入院前規律服用他汀，建議聯用其他降脂藥物（如依折麥布或

PCSK9抑制劑

）；若未規律服用他汀，則給予他汀單藥治療。

LDL-C水平＞3.4mmol/L

者，建議他汀單藥或者他汀聯合非他汀類降脂藥物［依折麥布和（或）

PCSK9抑制劑

］。

3. 他汀不耐受患者

對於他汀不耐受患者，《共識》推薦直接啟用非他汀類降脂藥物，如

PCSK9抑制劑

。

4. Lp(a)水平升高患者

對於Lp（a）水平升高［≥30mg/dl（75nmol/L）］且LDL-C水平≥1。8 mmol/L的患者，已規律使用他汀仍未達標，可優先聯用

PCSK9抑制劑

治療。

阿利西尤單抗為ACS患者優選PCSK9抑制劑

《共識》指出在ACS患者中，阿利西尤單抗的循證醫學證據更強。ODYEESY Outcomes研究提示，他汀聯合PCSK9抑制劑持續使用至少4個月，LDL-C水平持續穩定降低至少50%，使用1年以上時，心血管不良事件發生風險呈下降趨勢。

《共識》特別強調

基於阿利西尤單抗在近期ACS患者中證據更充分，推薦選用阿利西尤單抗

。

重視患者教育，完善血脂管理

患者教育是完善血脂管理必不可少的一環。《共識》指出患者教育應貫穿整個治療過程，可定期或根據需要進行個體化安排，有針對性地解決問題。

1. 院內康復期

入院時是進行患者教育的最佳時期，使患者對所患疾病有充分認識，減輕其恐慌心理，並強調控制危險因素的重要性。組織開展院內患者教育會以提高其自我管理意識及積極性。治療前介紹各降脂藥物，在患者經濟條件允許的情況下，可建議初始選用他汀聯合PCSK9抑制劑治療，尤其是需行PCI及合併家族性高膽固醇血癥、糖尿病、冠狀動脈多支病變或既往有心血管病史的高危ACS患者。

2. 出院時

使用降脂藥物的患者，告知降脂藥物長期使用的必要性及堅持治療的重要性；告知降脂藥物的用法、劑量、不良反應及用藥注意事項等。對使用PCSK9抑制劑的患者，可幫助指導注射方法，告知患者注射相關注意事項，提醒患者規律注射時間。

3. 院外康復期

告知隨訪目的在於及時知曉疾病控制情況，強調生活方式改變血脂干預的基礎。對調整治療方案進行必要的解釋，尤其對於經中等強度他汀治療LDL-C水平仍未達標者，在其經濟條件允許時可建議聯用PCSK9抑制劑。同時加強患者及家屬心理教育，以提高長期用藥依從性。

小 結

綜上所述，《急性冠狀動脈綜合徵患者血脂管理臨床路徑專家共識》明確了ACS患者調脂干預靶點、目標及臨床管理路徑，肯定PCSK9抑制劑在ACS患者血脂管理中的作用。對於入院前規律服用他汀而LDL-C未達標患者和Lp（a）水平升高患者，《共識》推薦聯用其他降脂藥物，如PCSK9抑制劑或（和）依折麥布；對於他汀不耐受患者，可直接啟用PCSK9抑制劑治療。在藥物選擇方面，《共識》指出阿利西尤單抗在近期ACS患者中證據更充分，推薦選用阿利西尤單抗。

參考文獻：

1。 中國醫師協會心血管內科醫師分會。 急性冠狀動脈綜合徵患者血脂管理臨床路徑專家共識。 中國迴圈雜誌。 2020； 35（10）： 941-947。

2。 國家衛生計生委合理用藥專家委員會， 中國藥師協會。 冠心病合理用藥指南（第2版）。 中國醫學前沿雜誌（電子版）。 2018； 10（6）： 1-114。

3。 中華醫學會心血管病學分會。 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）。 中華心血管病雜誌。 2019； 47（10）： 766-783。