指南共識 | 複方阿片類鎮痛藥臨床應用中國專家共識（2018年版）解讀

圖片： 網路和文獻 | 編輯： 黃琋玟 | 稽核： Doctor張

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摘 要

為規範複方

阿片類鎮痛藥的臨床應用，中華醫學會疼痛學分會組織專家編寫的《

複方阿片類鎮痛藥臨床應用中國專家共識

》自

2018

年發表以來，受到業內廣泛關注。

本文對

“

共識

”

制定的背景

及主要內容進行簡要解讀，重點包括複方阿片類鎮痛藥的藥物組成、藥理作用、臨床合理應用、在特殊人

群中的使用、不良反應等問題，為臨床規範用藥提供參考。

02

正 文

背 景

疼痛是人體受到損害或疾病侵襲的訊號，據統

計，全球範圍內

慢性疼痛

的患病率為

12%

~

30%

，

意味著全球至少十億人飽受慢性疼痛的折磨。

2016

年國際

疼痛研究學會（

IASP

）對疼痛的最新定義是：

疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。

急性疼痛

可以演變為慢性難

治性疼痛，嚴重影響人們的生活質量。

全社會應該

加強對疼痛危害的認識，規範對疼痛的評估和管理，

早期診斷，積極治療。

1. 慢性疼痛的治療

目前

慢性疼痛

的治療主要集中在

非藥物治療

（如針刺治療、物理因子治療、自身生活習慣調節等）、

藥物治療

、

心理治療

、

介入治療

及

手術治療

幾大方面。

藥物治療

是疼痛治療最基本、最常用的治療方法。

據調查，約

95%

的慢性疼痛患者均接受過藥物治療。

常用的治療藥物為

阿片類鎮痛藥、非甾體類抗炎藥、抗抑鬱藥和抗驚厥藥物

等，其中最主要的鎮痛藥物有兩大類：

非甾體抗炎鎮痛藥（NSAIDs）

和

阿片類鎮痛藥

。

1.1 非甾類抗炎鎮痛藥

作用機制是：透過抑制環氧合酶（COX），阻斷花生四烯酸合成炎性介質——前列腺素，從而發揮止痛及抗炎作用。

此類藥物廣泛應用於各種炎性疾病、軟組織損傷、風溼性及類風溼性疾病等引起的疼痛，是臨床上最廣為應用的一種鎮痛藥物。

其不良反應主要有胃腸道損害、腎損害、肝損害、皮疹、過敏反應及哮喘等，由於其不良反應及封頂效應限制了在臨床的應用。

1.2 阿

片類鎮痛藥物

作用機制是：透過與中樞和外周神經系統的阿片受體結合，抑制傳入神經末梢的神經遞質如P物質等的釋放發揮鎮痛效應。

此類藥物廣泛應用於癌性疼痛及其他中、重度疼痛。

其不良反應主要有噁心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、耐受與成癮等。由於其不良反應限制了在臨床的應用，其中阿片類藥物的成癮性也是全球藥物管理中關注的問題。

2. 疼痛的病理生理機制

疼痛的病理生理機制複雜

，從發病機理上可分為

傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛及混合性疼痛

。

臨床常見的疼痛多為混合性疼痛

，不僅有炎性反應機制參與，神經異常放電與中樞敏化等機制也參與其中，

單方藥物治療很難達到滿意的治療效果

。

Moore等研究表明大多數藥物單獨使用只對少部分慢性疼痛患者效果良好。

因此，

尋求良好的鎮痛作用與可耐受的副作用的平衡

是廣大臨床醫生及科研工作者的關注焦點。

複方阿片類鎮痛藥物的出現，為臨床醫生提供了平衡鎮痛藥物治療的更好選擇。

與單方鎮痛藥相比，

複方阿片類鎮痛藥具有協同鎮痛、不良反應少、獲取便捷、用藥依從性好等優點

，因而被國內外專家廣泛推薦。

但臨床應用中仍有潛在的安全性風險

，且國內外關於複方阿片類藥物臨床應用的循證醫學證據較少。

為規範複方阿片類鎮痛藥的臨床應用，中華醫學會疼痛學分會組織專家編寫了《複方阿片類鎮痛藥臨床應用中國專家共識》（2018年版），並於2018年10月在《中華醫學雜誌》第98卷第38期上公開發表，以下簡稱《共識》。

受《實用疼痛學雜誌》所邀，為廣大臨床醫生更好地理解複方阿片類鎮痛藥物的臨床應用及注意事項，筆者作為該《共識》的專家組成員之一，參與了起草、討論、撰寫的全過程，特此對《共識》結

合個人認識進行解讀。

共識解讀

1.複方阿片類鎮痛藥物的定義及解讀

《共識》中明確

複方阿片類藥物是由對乙醯氨基酚/布洛芬與弱/強阿片類鎮痛藥物按固定比例組成的一種複合鎮痛藥物

。

其中

阿片類藥物有

可待因、羥考酮、曲馬多、氫可酮

；

非甾體抗炎鎮痛藥有

對乙醯氨基酚、布洛芬

。

兩種不同機理的鎮痛藥按不同劑量及成分固定組合而成（詳見

圖1

）。

圖1

複方阿片類鎮痛藥物的名稱與組成

圖內列舉了

目前臨床上常用的複方阿片類鎮痛藥物

主要有

洛芬待因兩種劑型、氨酚曲馬多、氨酚待因、氨酚羥考酮、氨酚氫可酮

。

洛芬待因的兩種劑型

分別為

布洛芬200mg/磷酸可待因12。5mg，

布洛芬200mg/磷酸可待因13mg。

其中後者為緩釋劑型，相較於前者的複方混合製劑，緩釋劑型為雙層片，磷酸可待因為速釋層，能迅速鎮痛，起效時間為30~40min；

布洛芬為緩釋層，起長效鎮痛，持續時間約12h，血藥濃度平穩，最佳鎮痛時間為4~7h。

2.鎮痛機制及臨床應用解讀

複方阿片類鎮痛藥物的鎮痛機制

主要透過非甾體抗炎鎮痛藥及阿片類鎮痛藥物的鎮痛機制協同作用

，然而具體成分的不同仍有細微差別。

2.1 對乙醯氨基酚

與非甾體抗炎鎮痛藥（布洛芬）作用機制類似，透過抑制環氧合酶阻斷炎性介質前列腺素的合成，從而發揮止痛及抗炎作用。

這類非甾體抗炎藥物起效較快，作用時間長，可發揮良好的抗炎鎮痛效果，對於有炎性疼痛機制參與的慢性疼痛，如：骨關節炎、風溼性關節炎等效果較好。

2.2 氫可酮、羥考酮、曲馬多、可待因

氫可酮、羥考酮、曲馬多

均作用於阿片受體，臨床上用於中、重度疼痛的治療。

可待因是

嗎啡的甲基衍生物，為中樞型的弱阿片類藥物，其鎮痛作用約為嗎啡的

1/10

，主要應用於輕、中度疼痛。

這類阿片類受體藥物作用起效時間10~30min，鎮痛效果持續時間長，如曲馬多的半衰期為6h

，對於各種中、重度癌性痛、腰背痛、神經痛等效果較好。

2.3 複方阿片類鎮痛藥物

一方面

透過阿片類鎮痛藥物快速與中樞或外周神經系統的阿片受體結合迅速達到止痛效果

，如氫可酮可在服用後10~20min內起效；

另一方面可

透過非甾體抗炎藥抑制環氧合酶，從而抑制前列腺素合成達到較長的抗炎鎮痛作用時間

，如對乙醯氨基酚的作用時間可達5~6h。

兩者結合能夠達到協同作用，可減少單藥應用的不良反應

，為平衡鎮痛藥物治療的良好選擇。

各藥的具體作用機制與臨床應用

見

表1

。

表1

複方阿片類鎮痛藥物的名稱與組成

3.藥物不良反應及注意事項解讀

3.1

不良反應

複方阿片類鎮痛藥物主要的不良反應為非甾體抗炎藥及阿片類藥物不良反應的結合。

最常見的不良反應

包括便秘、頭暈及噁心嘔吐；

其他不良反應

包括皮疹、面板瘙癢、嗜睡及尿瀦留等；

最嚴重的不良反應

為氨酚氫可酮可能引發的呼吸抑制。

雖然這些不良反應比單方藥物服用發生機率低，程度輕，但仍需臨床醫師注意，儘量避免產生嚴重的不良後果。

3.2

劑量極限

鎮痛藥療效欠佳時不能盲目增加用量，劑量極限應以非甾體抗炎鎮痛藥為限制

，

如

對乙醯氨基酚24h用量不超過2。0g，

布洛芬24h用量不超過2。0g。

3.3

成癮性和停藥原則

同時要關注阿片類藥物的成癮性問題。

需進行成癮性的風險評估，既往有酒精或藥物濫用史或依賴史的個體較易出現成癮性。

鎮痛藥療效欠佳時盲目增加用量，可能會導致藥物成癮，故醫生應對患者臨床表現及心理狀況進行動態評估和實時干預。

如需停藥，原則上應在兩週內平穩遞減藥量，以防出現戒斷症狀。

3.4

治療神經病理性疼痛

複方阿片類鎮痛藥用於治療神經

病理性疼痛時，應聯合抗癲癇藥或抗抑鬱藥物

。

常用的

抗癲癇藥物

有：加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平等；

常用的

抗抑鬱藥物

有：

三環類抗抑鬱藥（TCA）

，如阿米替林、去甲丙咪嗪等，

選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）

，如度羅西汀、文拉法辛等。

與這類藥物，聯合使用時應注意其疊加的中樞抑制效應

，如：頭暈、嗜睡等。

常用複方阿片類鎮痛藥的臨床應用與不良反應及注意事項

見

表1

。

4. 《共識》宣告解讀

《共識》指出複方阿片類鎮痛藥

除氫可酮複合鎮痛藥外均屬於非精神類藥品

，不受處方管制，臨床獲取方便；

複方阿片類鎮痛藥的應用

遵循了多模式鎮痛原則

，具有多重鎮痛機制和協同作用，鎮痛效果強於單方製劑，起效時間短，不良反應少；

複方阿片類鎮痛藥

適應於急慢性、中重度疼痛的治療

。

複方阿片類鎮痛藥

應在醫生指導下規範應用

，避免過量使用，長期應用時應注意監控藥物不良反應；

複方阿片類鎮痛藥

鎮痛效果不佳時，應在醫生指導下更換藥物或選用微創介入等其他治療方法

。

《共識》主要是針對目前臨床常用的5種複方阿片類鎮痛藥物所制定，隨著新藥物、新技術的發展，難免有不足之處，歡迎廣大讀者提出意見與建議，不斷完善。

附表

藥物中英文名稱對照表

參考文獻：

周倩， 王雲霞， 陸麗娟 等。

複方阿片類鎮痛藥臨床應用中國專家共識（2018年版）解讀

［J］。 實用疼痛學雜誌， 2019， 15（1

）：2-6。

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本篇文字版權歸

實用疼痛學雜誌

所有，轉載出處：梧桐醫學