黃疸（淤膽型肝炎）中醫診療方案（2018年版)

急性黃疸肝炎可以治好嗎

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考《中醫內科常見病診療指南：急性病毒性肝炎》（中華中醫藥學會發布，中國中醫藥出版社2008年出版）、《中醫臨床診療術語。證候部分》（國家技術監督局釋出，中國標準出版社1997出版）擬定。

（1）以目黃、面板黏膜發黃、小便發黃為特徵，其中目黃是首要症狀。

（2）可伴有乏力、面板瘙癢、食慾不振、厭油噁心、胃脘悶脹、右上腹或右脅脹痛，大便灰白等。

2.西醫診斷標準

採用中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會發布的《病毒性肝炎防治方案》［1］。

（1）起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺症狀常較輕，面板瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大；

（2）肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。凝血酶原活動度>60％或應用維生素K肌注後l周可升至60％以上，血清膽汁酸、γ-谷氨醯轉肽酶、鹼性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高；

（3）急性淤膽型肝炎診斷黃疸持續3周以上，併除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者；慢性淤膽型肝炎診斷需在慢性肝炎基礎上發生上述臨床表現者。

（二）證候診斷

參照中華中醫藥學會肝膽病分會《病毒性肝炎中醫辨證標準》（2017年出版） ［2］和中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南：急性病毒性肝炎》（中國中醫藥出版社2008年出版）。

1.溼熱瘀滯證

臨床表現：身目俱黃，色澤鮮明，面板瘙癢，脅肋脹痛，口乾口苦，或大便灰白，尿黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數。

主症：①身目俱黃，色澤鮮明；②口乾口苦；③舌暗紅，苔黃膩；

次症：①面板瘙癢；②尿黃；③脈弦數；

辨證標準：（1）具備所有主症者，即可診斷；（2）具備主症2項及次症2項者，即可診斷。

2.寒溼瘀滯證

臨床表現：身目俱黃，色澤晦暗，面板瘙癢，脅肋刺痛，脘痞腹脹，尿黃，或大便灰白，舌暗淡，苔白膩，脈沉緩。

主症：①身目俱黃，色澤晦暗；②脘痞腹脹；③舌暗淡，苔白膩；

次症：①面板瘙癢；②脅肋刺痛；③脈沉緩；

辨證標準：（1）具備所有主症者，即屬本證；（2）具備主症2項及次症2項者，即屬本證。

3.氣陰兩虛證

臨床表現：面目肌膚髮黃，無光澤，神疲乏力，食少納呆，胃脘隱痛或灼痛，口乾咽燥，排便無力或大便秘結，舌淡或暗紅，苔少，脈濡細。

主症：①面目肌膚髮黃，無光澤；②神疲乏力，食少納呆；③口乾咽燥，排便無力或大便秘結；

次症：①胃脘隱痛或灼痛；②舌淡或暗紅，苔少；③脈濡細；

辨證標準：（1）具備所有主症者，即屬本證；（2）具備主症2項及次症2項者，即屬本證。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.溼熱瘀滯證

治法：清熱利溼，活血理氣。

（1） 推薦方藥：茵陳蒿湯合下瘀血湯加減。茵陳、梔子、大黃、桃仁、蟅蟲、赤芍、柴胡、枳殼。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）結腸透析聯合中藥保留灌腸：

推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、芒硝、枳實、厚朴、生地黃、赤芍、蒲公英、茵陳。

禁忌症：①嚴重的心力衰竭；②嚴重的水、電解質、酸鹼平衡紊亂；③近期有消化道潰瘍、出血；④腸道感染、腫瘤及腸道有手術史及大小便失禁；⑤難以控制的高血壓；⑥嚴重痔瘡；⑦青光眼。

操作方法：治療前患者先行排便，根據患者情況選擇不同體位（一般為左側臥位，還有頭低臀高位、仰臥位，或者先左側、再膝胸臥位、再右側臥位、最後平臥的全結腸臥位），用結腸透析儀，以37℃～39℃的結腸灌洗液進行結腸透析治療。將中藥水煎成200ml藥液，液體溫度控制在37～39℃。囑患者右側臥位，兩膝屈曲臀部置床邊，臀部墊高20cm，將適當型號肛管塗上石蠟油潤滑後緩慢送入直腸約30cm。滴注藥液後保留1～2h。每週3次，連續2周為1個療程。

注意事項：①操作過程中觀察患者的心率和血壓變化。②由於注入藥液流速快、容量大，部分患者可能出現腹痛、腹脹、腹瀉等症狀，甚至腰痛、頭暈、頭痛等。③可能損傷腸道黏膜，發生破裂出血。④原有痔瘡加重或出血。⑤患者過於緊張或透析液過冷過熱，引起腸痙攣。⑥電解質紊亂，透析液電解質濃度不合適等。

2.寒溼瘀滯證

治法：溫中化溼，活血理氣。

（1）推薦方藥：茵陳術附湯合桃紅四物湯加減。茵陳、附子、肉桂、白朮、乾薑、桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎、厚朴、鬱金、甘草。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）結腸透析聯合中藥保留灌腸：推薦方藥：真武湯加減。炮附片、乾薑、炙甘草、茯苓、桂枝等。操作方法同上述。

3.氣陰兩虛證

治法：益氣養陰。

推薦方藥：生脈飲加減。黨參、麥冬、女貞子、旱蓮草、黃芪、白朮、豬苓、山藥、丹參、葛根。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（二）其他中醫特色療法

以下中醫醫療技術適用於所有證型。

1.病治療儀

操作方法：患者平臥於病床，暴露肝區，以紅外探頭照射肝區，並根據患者的感覺調整距離，每天1次，每次30min，2周為1個療程。

注意事項：治療部位必須面板保持乾燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調節輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。

2.針灸

根據病情，辨證取穴，7天為1個療程。

主穴：足三里、太沖。

陽黃者，加肝腧、膽腧、陽陵泉、內庭。

陰黃者，加至陽、脾腧、膽腧、中脘、三陰交。

注意事項：區域性面板感染、針刺反應嚴重者慎用。

（三）西藥治療

參照中華醫學會肝病學分會、消化病學分會、感染病學分會制定的《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）》［3］進行抗病毒、保肝、促進膽汁排洩、維持水電解質平衡等內科基礎治療。

（四）護理調攝要點

1。生活起居：生活規律，戒菸酒，適度活動。

2。飲食調理：急性期宜清淡易消化飲食， 病情減輕、食慾漸增後適量給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食， 避免進食辛辣肥甘厚味之品。寒溼者忌食生冷瓜果， 以防助溼困脾而加重病情。

3。情志調攝：調暢情志，避免情緒波動，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

4。預防感染：注意個人衛生及自我防護，注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫院內感染髮生。

三、療效評價

（一）評價標準

1。證候療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定淤膽型肝炎的《中醫證候評分表》，見表1。評價方法採用尼莫地平法計算，療效指數 =［（治療前積分－治療後積分）/治療前積分］×100%。

（1）臨床痊癒：主要症狀、體徵消失或基本消失，療效指數≥95%；

（2）顯效：主要症狀、體徵明顯改善，70%≤療效指數＜95%；

（3）有效：主要症狀、體徵明顯好轉，30%≤療效指數＜70%；

（4）無效：主要症狀、體徵無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。

2。疾病療效評價標準

參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》結合肝功能檢測結果進行療效評價。

治癒：黃疸消退，其他症狀消失，實驗室指標正常；

好轉：黃疸部分消退，面板瘙癢、腹脹、脅痛等症狀減輕，膽紅素、鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽酶恢復正常或降低，其他實驗室指標好轉；

未愈：黃疸不退或加深，其他症狀及實驗室指標無改善。

注：舌脈具體描述，不記分。

參考文獻

［1］ 中華醫學會傳染病，寄生蟲病學分會，肝病學分會。病毒性肝炎防治方案［J］。中華傳染病雜誌，2001，19（1）：56-62。

［2］ 中華中醫藥學會肝膽病分會。病毒性肝炎中醫辨證標準［J］。中西醫結雜誌，2017，27（3）：附I-附II。

［3］ 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，感染病學分會。膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）［J］。中華傳染病雜誌，2016，34（3），129-140。

牽頭分會：中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：李秀惠（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

主要完成人：

李秀惠（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

李麗（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

劉丹（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

汪曉軍（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

孫鳳霞（首都醫科大學附屬北京中醫醫院）