免疫治療後出現吞嚥困難和發聲困難，原因就是它！

作者：許柯

看到過這樣一個案例，一位66歲的惡性黑色素瘤男性患者，於2017年被診斷為IB期面板惡性黑色素瘤。他的原發病灶位於左鎖骨周圍，只有1。5毫米厚，無潰瘍。患者既往有扁桃體鱗狀細胞癌病史。於是，給患者採取了西妥昔單抗+放療的治療方案。

在2018年，患者復發時選擇了帕博麗珠單抗的治療。前期一切順利，各項指標也開始出現回落，然而在治療的第二週患者突然出現了吞嚥困難、聲音嘶啞、睜眼無力的情況。在去醫院進一步檢查後發現患者在日間出現進行性上瞼下垂，雙側發聲麻痺和鼻反流的症狀。

這究竟是什麼原因導致的呢？

最後，經過醫生的詳細檢查診斷該患者為免疫治療後的重症肌無力樣綜合徵。

什麼是重症肌無力？它的表現是什麼？該如何治療呢？下面就讓我們來一一解答。

認識重症肌無力（MG）

重症肌無力是一種自身免疫病，是由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起。主要臨床表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動後症狀加重，休息後症狀可以減輕，具有晨輕暮重的特點。

重症肌無力的發病原因是神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙導致

此外，重症肌無力還可以表現為眼瞼下垂、複視、眼球轉動不靈活、全身無力但無痛麻等不適感覺、咀嚼無力、吞嚥困難、面肌無力、聲音嘶啞、呼吸困難等。

通過了解我們可以看到上述患者的情況與重症肌無力的臨床表現完全吻合，但這些症狀與腫瘤負荷大、營養攝入不足、腫瘤相關治療等原因所出現的疲勞、乏力等症狀比較類似，因此當患者出現重症肌無力時很可能被誤判斷為其它不良反應。這可能致使治療被拖延，進一步出現呼吸肌麻痺，呼吸停止的重症肌無力危象。

因此，患者出現疲憊、勞累、乏力等症狀時一定不要大意，還是需要進行進一步的檢查，在查出重症肌無力時可以及時治療。

雖然因免疫治療而引發的重症肌無力發生率並不高，但每年的發病率還是在不斷攀升的，且死亡率高達30%。並且，與自發性的重症肌無力不同，免疫治療相關的重症肌無力病情較重，肌無力危象發生率高，需要更積極的治療。

根據相關病例報道，所有型別的免疫抑制劑

（CTLA-4、PD-1、PD-L1）

都可以導致重症肌無力的發生。此外，對於已存在重症肌無力的患者，免疫治療還會加重病情。但相較於因免疫治療新發的重症肌無力患者，加重病例出現肌無力危象的可能性更低一些

（11。1%vs33。8%）

。

據相關統計，使用雙免疫治療的患者比使用免疫抑制劑單藥的患者更易出現重症肌無力的情況，且出現時間更早，病情更為嚴重。

重症肌無力的診療

診斷

當你在免疫治療過程中出現吞嚥困難、乏力、聲音嘶啞、呼吸困難等一系列重症肌無力的常見症狀時就需要特別警惕了。此時，可透過體格檢查對病情進行一個初步的判斷，透過觸控的肌肉的硬度、伸屈患者肢體時所感受到的阻力、步態等來對肌肉張力和鬆弛度進行一個初步的判斷。

之後，再去醫院進行全面的檢測。對於重症肌無力的檢測包括：藥理學檢查、電生理學特徵以及血清抗AChR等抗體檢測。對於已確診的重症肌無力患者還需進一步完善胸腺影像學檢查

（縱隔CT或MRI）

，以進行亞組的分類。

治療

重症肌無力的治療方式較多，包括藥物治療、靶向生物製劑治療、胸腺切除、自體造血幹細胞移植等。根據《中國重症肌無力診斷和治療指南

（2020版）

》中的相關建議，免疫治療相關的重症肌無力推薦使用大劑量甲強龍衝擊聯合IVIG或PE進行治療。患者是否需要暫停當前的免疫治療需根據腫瘤治療的情況來決定。

此外，患者還可以配合食用易消化的食物和含不溶性纖維的食物、飲料的飲食療法，以及低強度鍛鍊的運動療法來使藥物治療發揮更好的作用。

總結

當患者在免疫治療過程中出現吞嚥困難、呼吸困難、疲勞乏力、聲音嘶啞等症狀時需要提高警惕，考慮重症肌無力的可能性，及時就醫檢查。

雖然重症肌無力屬於免疫治療的罕見副作用，但其比自發性的重症肌無力更為嚴重，死亡率可達30%，因此更需要積極地進行治療。

將其總結成一句話：肌無力症、因免疫起、發生率低、後果嚴重；提高警惕、注意預防、及時發現、及早治療。