【鄭大二附院心電系列之二十六】《心電圖學系列》

第十講: 早搏

李中健 李世鋒 申繼紅 李帥兵 劉儒

鄭州大學第二附屬醫院心電圖科

1概述

早搏又名期前收縮，也稱過早搏動、期外收縮，是提前出現的異位搏動，其後常伴隨一個較基本心動週期更長的間歇。

早搏是一種常見的心律失常，絕大多數為功能性原因，約10% 為器質性心臟病變。

依據異位搏動起源部位不同，早搏可分為竇性、房性、交界性、室性四種，其中室性最常見，房性次之，交界性少見，竇性罕見。各型別早搏可單獨出現，也可以同時存在。

2發生機制

（1） 自律性增高： 心肌的區域性存在一個興奮性增高的異位起搏點，這個異位起搏點在某種因素的誘發下，主動地發放激動，使心房或心室發生提前搏動。

（2）折返激動： 竇性衝動下傳時，一部分心肌尚處於相對不應期，而當其餘部位的心肌激動已完畢，激動再傳至這部分心肌時，可使這部分心肌產生一次提前搏動。

（3）觸發活動： 在心肌內，特別是在心室肌記憶體在一個活躍的、有一定節律的異位起搏點。

（4） 並行心律： 指心臟內除了主導心律（ 通常是竇性心律） 外，還存在一個或多個異位起搏點。由於該異位起搏點周圍具有保護性傳入阻滯，可以阻止其他激動傳入，而異位起搏點可以發出激動，間斷或連續地使心房或心室除極，這樣主導心律與異位心律同時存在並競爭控制心房或心室，構成並行心律。

3早搏相關概念

3。 1 依據早搏發生數目的多少分為以下型別

（1） 偶發早搏： 早搏數目≤5 次/min；

（2） 頻發早搏： 早搏數目≥6 次/min。

3。 2 依據早搏形態和聯律間期不同分為以下型別（ 1） 單形性早搏： 早搏形態相同，在各個導聯上均顯示出這一特徵。

（2） 多形性早搏： 在同一導聯內早搏形態不同，但聯律間期固定（ ＜ 0。 08 s） 。

（3） 單源性早搏： 指早搏來源於同一節律點，心電圖表現聯律間期相同（ 相差＜ 0。 08 s） ，一般形態相同，是最常見的早搏。（ 4） 多源性早搏： 在同一導聯內早搏形態至少有兩種以上，聯律間期不固定（ ≥0。 08 s） 。

3。 3 依據早搏時相分為以下型別

3。 3。 1 收縮期早搏

（1） 收縮早期：相當於QRS 波起點至J 點，動作電位的0 - 1相，房室結和心室肌處於絕對不應期，此期發生的早搏不能下傳心室。

（2）收縮中期： 相當於J 點至T 波頂峰，動作電位2 相，房室結和心室肌處於絕對不應期。此期發生的房性早搏一般不能下傳心室，偶有RonT 現象的室性早搏。

（3） 收縮晚期： 相當於T 波頂峰至T 波末尾，動作電位3 相，房室結和心室肌處於生理性相對不應期，此期發生的房性早搏常伴有干擾性P - R 間期延長，下傳QRS - T 波形伴時相性室內差異傳導。

3。 3。 2 舒張期早搏

（1） 舒張早期：相當於T 波末尾至U 波結束，動作電位4相早期，心肌處於反應期。此期發生的房性早搏、交界性早搏可無變異，室性早搏保持原形態。

（2） 舒張中期： 相當於U波結束至P 波起點，心肌處於反應期，早搏的傳導情況正常。

（3） 舒張晚期： 相當於P 波起點至QRS 波起點，動作電位4相的晚期。此期發生的早搏易形成房性或室性融合波，又稱融合波的好發期。

3。 4 聯律在頻發性早搏中，當早搏與基本心搏成對或成組（ ≥3 組） 反覆出現時，稱為聯律，見圖1。

3。 4。 1 二聯律即每隔一個基本心律的搏動出現一次早搏稱“二聯律”。

3。 4。 2 三聯律同一導聯中，每兩次基本心搏後繼一次早搏或一次基本心搏後繼以兩個早搏並連續出現三組以上者。前者稱為“假三聯律”，後者稱為“真三聯律”或早搏二連發。

3。 4。 3 四聯律每3 個基本心搏後繼一個早搏。

3。 5 早搏代償間歇係指早搏（ 也包括奪獲與反覆搏動） 後至恢復基本心搏的一段較長的間歇（ P‘ - P 或R’ - R 間期） ，又稱早搏後間歇。通常以聯律間期與代償間歇之和，與基本心動週期相比較來判斷代償間歇是否完全。現將臨床常用的幾種型別介紹如下。

3。 5。 1 不完全代償間歇指聯律間期與代償間歇之和小於兩個基本心動週期之和。原因是早搏的激動傳入竇房結內，引起竇房結節律重整。房性早搏多見，交界性及室性早搏少見。

3。 5。 2 完全性代償間歇指聯律間期與代償間歇之和等於兩個基本心動週期之和。

3。 5。 3 等週期代償間歇指代償間歇等於一個基本心動週期。見於竇性心律伴發竇性早搏、房性心律伴發房性早搏、交界性心律伴發交界性早搏、室性心律伴發室性早搏、心室起搏心律伴發室性早搏。

3。 5。 4 類代償間歇指心房顫動伴發室性早搏時早搏後的代償間歇。類代償間歇的產生原理是室性早搏激動隱匿逆傳至交界區與一系列快速的f 波發生絕對干擾的結果。未下傳的f 波數目愈多，類代償間歇愈長。反之，類代償間歇愈短。

3。 5。 5 超代償間歇指聯律間期加代償間歇之和大於兩個基本心動週期，而代償間歇又小於兩個基本心動週期之和。是由於早搏直接引起基本心律起搏點的抑制。

3。 5。 6 差異性傳導指在正常心臟組織的相對不應期中發生的一種生理性干擾現象。

3。 5。 7 蟬聯現象亦稱依賴現象，一側束支傳導情況依賴於另一側束支傳導情況的現象稱之為蟬聯現象。是束支內的隱匿性傳導的一種重要形式。其產生系激動從一側心室透過室間隔隱匿性逆傳至對側束支所致。

3。 5。 8 房早未下傳提前出現的P‘波形態異於竇性P 波，P’後不繼有QRS 波。

3。 5。 9 鍾氏現象（ Chung phenomenon）

是指房內差異性傳導的心電圖表現，心電圖特徵：

（1） 基礎心律為竇性心律；

（2） 形態變異的“竇性”波形可出現在各種早搏（ 房早、室早） 、並行心律，或其他原因引起的長間歇之後；

（3） 竇性P波形態變異，即較長間歇後的第1 個或若干個竇性P 波的形態、甚至極性發生改變；

（4） 形態變異的P 波出現的時間與竇性P 波出現的時間相符。鍾氏現象多見於器質性心臟病患者（ 如風心病、冠心病等） ，常出現在心衰患者的心電圖中。

3。 5。 10 裂隙現象激動傳導方向上不同水平面的心肌組織不應期不均衡時，可能出現遠側端水平面的有效不應期長，率先出現傳導阻滯，隨後近端水平面進入相對不應期而發生傳導的延緩，近端的這種傳導延緩能使遠端已經發生傳導阻滯的心肌組織脫離不應期，激動得以下傳，這種偽超常傳導即為裂隙現象。

3。 5。 11 阿什曼現象（ Ashman phenomenon）

一種特殊的室內差異性傳導，是指在一次長RR 間期後，提早的心搏時常伴室內差異性傳導，其可發生在多種心律，但最常見於心房顫動時。心電圖特點： （ 1） 前心動週期長： 阿什曼現象的發生需要前心動週期（ RR 間期） 較長，而且RR 間期越長，隨後發生室內差異性傳導的程度越顯著；

（2） 聯律間期越短越容易發生；

（3） QRS 波形態： 發生時QRS 波寬大畸形，可呈右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左後分支阻滯等，且QRS 波時限幾乎都＜ 0。 14 s；

（4）T 波改變： 可伴繼發性T 波改變，與室性早搏、左右束支阻滯時的T 波改變類似；

（5） 發生短陣性心動過速時，第二個QRS 波最易出現阿什曼現象；

（6） 無類代償間期。

3。 5。 12 二聯律法則指主導節律（ 如竇性心律、房顫） 頻率快而穩定時，心律相對整齊。一旦主導節律頻率減慢出現較長心動週期時（ 長PP 或RR 間期） ，其後容易出現室早、房早或房室交界區早搏；這些早搏後的代償間歇又容易引起下一個早搏，如此重複，則形成早搏二聯律，這一現象即為二聯律法則。

二聯律法則心電圖表現：

（1） 心電圖出現長間期： 表現為長PP 或RR 間期，長間期至少＞ 600ms；

（2） 原發性早搏： 長間期後第1 個早搏，其代償間歇又形成一次長間期；

（3） 繼發性早搏： 原發早搏代償間歇後又引發的第2 個早搏，進而形成典型二聯律。

4定位診斷

4。 1 房性早搏定位診斷根據Ⅰ、aVF、V1導聯早搏的P‘波方向判斷房性早搏的起源部位。

（1） Ⅰ導聯定左右，當Ⅰ導聯P’波直立，早搏起自右房； 倒置起自左房。

（2） aVF 導聯定上下，上部，aVF導聯P‘波直立； 下部，倒置。

（3） V1導聯定前後，V1導聯P’波倒置，早搏起自心房前部； 直立，起自心房後部。

4。 2 室性早搏定位診斷（ 1） 室間隔早搏： 早搏起自室間隔希氏束分叉附近。

QRS 時限＜ 0。 12 s，形態同竇性下傳者，但QRS 波起始與竇性心律的QRS 波不同。

（2） 右束支型早搏： 早搏起自右束支，早搏呈左束支阻滯圖形。

（3） 右室流出道早搏： 早搏起自右室上部，室性早搏的QRS 時間≥0。 12 s。早搏類似左束支阻滯圖形，QRS 電軸正常。

（4） 右室心尖部早搏： 早搏起自右室心尖部，QRS時間≥0。 12 s，QRS 形態類似左束支阻滯圖形。I、aVL 呈R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 - V4導聯QRS 主波向下，部分病例V1- V6均呈rS 或QS 型。（ 5） 左束支型早搏： 早搏起自左束支，早搏呈右束支阻滯圖形。

（6） 左前分支型早搏： 早搏起自左前分支，早搏呈左後分支、右束支傳導阻滯圖形。

（7） 左後分支型早搏： 早搏起自左後分支，早搏呈左前分支、右束支傳導阻滯圖形。

（8） 左室流出道早搏：早搏起自左室上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 -V6導聯室性QRS 主波向上。

（9） 左室心尖部早搏： 早搏起自左室心尖部，QRS時間≥0。 12 s，QRS 形態類似右束支阻滯圖形。Ⅱ、Ⅲ、aVF、導聯QRS 主波向下，V2 - V6導聯QRS 主波向下。

（10）左室側壁早搏： 早搏起自左室側壁，V1呈qR、R、Rs 型，V5、V6呈rS 或QS型。見圖2。

5各種早搏心電圖特點

5。 1 竇性早搏竇性早搏是一種罕見的過早搏動，是指發生在竇房結內的早搏。

可以偶發，也可多發，甚至呈二聯律。心電圖特徵： （ 1） 提早出現的P 波，其形態與竇性P 波相同。（ 2） 提前出現的竇性P 波之後的QRS - T 波與竇性者相同。

（3） 聯律間期固定，與呼吸無關。（ 4）早搏的代償間期等於一個正常的竇性週期。見圖3。

注： 上行表現出明顯的P - P 不整齊，很難確定是竇性早搏； 下行屏氣時，仍顯示竇性早搏，即提前出現的P 波與竇性P 相同，代償間期等於竇性週期0。 96 s，即等週期代償

圖3 竇性早搏

Figure 3 Sinus extrasystolic

5。 2 房性早搏

5。 2。 1 心電圖特徵（ 1） 提前出現的P‘波異於竇性P 波，有時早期的P’波隱藏於T 波之內，致T 波變形，P‘波後繼有室上型QRS 波。P’ - R 間期≥0。 12 s，多數代償間歇不完全。可出現房性融合波。

（2） 提前出現的P‘波形態異於竇性P 波，P’波後繼有畸形的QRS 波，P‘ - R 間期≥0。 12 s，稱為“房性早搏伴室內差異傳導”。（ 3） 提前出現的P’波形態異於竇性P 波，P‘波下傳心室受阻，後不繼有QRS波，稱為“房性早搏未下傳”。（ 4） 提前出現的P’ - QRS - T 波群，P‘ - R 間期延長，為房室結干擾現象。見圖4。

圖4 偶發房性早搏

Figure 4 Isolated premature atrial contraction

5。 2。 2 臨床意義多見於正常人，因緊張、疲勞、吸菸、飲酒等因素而誘發，如持續存在或運動後增多有病理意義。部分見於器質性心臟病，如冠狀動脈硬化性心臟病、肺源性心臟病、風溼性心臟病、先天性心臟病及心力衰竭等。頻發房性早搏易引發心房纖顫、心房撲動或房性心動過速。

5。 3 交界性早搏

5。 3。 1 心電圖特徵（ 1） 提前出現與竇性早搏相同的QRS - T 波群。（ 2） 逆性P 波： PⅡ、avF倒置，PavR 直立。①逆性P波在早搏QRS 波群前，P’R 間期＜ 0。 12s； ②逆性P 波在早搏QRS 波群后，RP‘間期＜ 0。 20 s； ③與QRS 相重疊，無逆行P 波。（ 3） 多出現完全性代償間歇。

5。 3。 2 臨床意義可見於正常人，也見於風心病、冠心病、心肌炎等器質性心臟病患者。

5。 4 室性早搏

5。 4。 1 心電圖特徵

（1） 提前出現的QRS 波寬大畸形，時限≥0。 12 s，其前無相關P 波，其後偶有逆行P 波，T 波與QRS 波方向相反，常有完全性代償間歇。

室性早搏可呈單形性，也可呈多形性，後者多為病理性。

（2） 室性早搏落在前一個心搏的T 波上，稱為RonT 型室性早搏； 室性早搏落在後一個心搏的P 波上，稱為RonP 型室性早搏。見圖6。

圖5 交界性早搏

Figure 5 Premature junctional contraction

圖6 室性早搏

Figure 6 Premature ventricular contraction

5。 4。 2 臨床意義

可見於正常人，也可見於器質性心臟病或心力衰竭者。正常人可發生室性期前收縮，且隨年齡的增長而增加。各種心臟病患者： 如冠心病、心肌病、風心病、二尖瓣脫垂、心肌炎等； 缺血、缺氧、麻醉、手術及左室假腱索； 藥物： 洋地黃、奎尼丁、三環類抗抑鬱藥物中毒； 電解質紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡也可誘發室性期前收縮。高危險性室性早搏有： （ 1） 多源性、多發性室性期前收縮； （ 2） QRS 波＞ 0。 16 s 伴有明顯切跡的室性期前收縮； （ 3） RonT 性室性期前收縮； （ 4） 心肌梗死及心排出量明顯下降時的室性期前收縮。

5。 4。 3 RonT 現象

室性期前收縮落在T波頂峰上，這一現象稱為RonT 現象。分為兩種型別： （ 1） A 型RonT 現象，基本心律的Q - T 間期不延長，室性期前收縮的聯律間期較短，形成RonT 現象。（ 2）B 型RonT 現象，基本心律的Q - TU 間期延長，舒張早期或舒張中期的室性期前收縮落在T 波頂峰上，形成RonT 現象。臨床意義： R on T 現象室性期前收縮易誘發室性心動過速或心室顫動。

5。 4。 4 Lown 分級將室性早搏分為5 級。

0級： 無室性早搏； 1 級： 偶發、單個出現室性早搏＜ 30 個/h； 2 級： 頻發、單個出現室性早搏≥720 次/d 或≥30 個/h； 3級： 多源、多形性室性早搏； 4A 級： 連發成對的室性早搏； 4B 級： 室性早搏連續3 個以上； 5 級： RonT 現象室性早搏。

臨床意義： （ 1） 器質性心臟病越重，室性早動的Lown 分級越高； 室性早搏在急性心肌梗死早期、恢復期及晚期中均是最常見的心律失常。充血性心衰病人以高級別室性早搏多見。（ 2） 室性早搏越多，病人的死亡率越高； （ 3） 在急性心肌梗死病人中的意義： 急性心肌梗死病人中，室性早搏與猝死的關係已經十分肯定，此時出現的室性早搏也被視為危險訊號，特別是頻發、複雜的室性早搏。在室顫發生前，出現的室性心律失常中60% 是頻發或反覆性室性早搏，偶發室性早搏僅為15%。絕大部分心室顫動產生於RonT 室性早搏。

5。 4。 5 室性早搏與室上性早搏伴室內差異性傳導的鑑別見表1。

未完待續

鄭大二附院心電圖科

心電圖科有一支以美國《Circulation》雜誌特約審稿人，廈門大學客座教授，中國心電資訊學會、中國心電圖會診中心副主任委員，鄭州大學心電學研究所所長，河南省心電學診療中心主任李中健教授為學術帶頭人的臨床、科研、教學團隊。

科室管理河南省心電學診療中心、鄭州大學心電學研究所及相應網站：河南省心電學診療中心（網址：www。hnsxdx。cn）和鄭州大學心電學研究所（www5。zzu。edu。cn）。

是“國家衛計委、省級心電圖繼續醫學教育培訓基地”，中國心電學會中國食管電生理技術鄭州培訓中心，河南醫學重點培育學科，河南省青年文明號。

工作人員14人，高階職稱5人，中級職稱2人，博士2人，80後均為碩士。