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腹部外科疾病的評估及處理

由醫師報重症頻道發表于棋牌
2021-10-09

簡介然而，不斷增加的血管內治療技術的使用，包括經導管溶栓，可能會減少適當病人剖腹手術的需要

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研究目的

本研究的目的是描述腹部外科患者重要的臨床查體特徵，相關的檢查，以及危重病人常見外科問題的緊急處理。

近期發現

乳酸仍然是腸缺血的一個相對非特異性標記物。雙源計算機斷層掃描（Dual energy computed tomography，DECT）可提高腸缺血的診斷水平。進一步的證據支援在合併急性腎損傷的危重病人CT掃描時可以使用靜脈造影劑。急性腸繫膜缺血患者的預後並沒有隨著時間的推移而改善；然而，不斷增加的血管內治療技術的使用，包括經導管溶栓，可能會減少適當病人剖腹手術的需要。非閉塞性腸繫膜缺血仍然面臨著診斷和處理的困境。非結石性膽囊炎可採用經皮膽囊造口術，不太可能需要行擇期膽囊切除術。外科醫生對床旁實時超聲引導下膽囊疾病的介入治療的認同度是不同的。中毒性巨結腸的死亡率正在下降。

摘要

體格檢查仍然是外科急腹症評估的一個組成部分。動態實驗室檢測結果和相應的影像學檢查能夠提高診斷能力；對於急性腎損傷的危重病病人，靜脈造影劑不是禁忌。對於處於危重病狀態下的病人，不應延遲手術干預。重症醫師和外科醫生應保持密切溝通，以最佳化護理。

要點：

@即使是重症患者，體格檢查仍然是評估急腹症的一個重要組成部分。

@由於正常的乳酸不能排除持續的缺血，並且導致重症患者乳酸升高的因素廣泛，因此必須以血清D-乳酸測定作為腸缺血的標記物。

@對於合併急性腎損傷的危重病人需要緊急診斷時，靜脈造影劑不是禁忌。

@加強重症醫生和外科醫生之間的密切溝通對於確保及時診斷和干預的至關重要。

引言

在所有ICU內都可能遇到急腹症及其併發症。如果沒有典型的體徵和症狀，就有可能出現診斷和治療的延誤。對於初步診斷為非腹部疾病的病人來說更是如此。本文就危重病人急腹症的評估、以及一些常見疾病及治療方法作一綜述。

初始評估：

對於ICU腹外科疾病患者來說，臨床體格檢查仍然是必不可少的診斷和決策工具。必須將重要的症狀體徵傳達給外科會診醫生，以確保對患者進行及時的評估和相應的檢查。尿量是危重病患者生命體徵中的一項關鍵指標，但在急性和/或慢性腎臟疾病存在的情況下很難解讀。胃腸道引流液的量和顏色需要評估。正常的胃排空為250ml/30-60min，高胃腸道排出量提示腹腔內病變。綠色或膽汁樣液體可能反映存在由潛在的功能紊亂造成的胃瀦留，但這一表現並不特異。相對的血液引流液的鑑別診斷更窄，其他文獻已經做了很好地解釋。咖啡色的胃腸道引流液提示上消化道出血、胃腸道損傷或潛在的缺血。

即使是插管和鎮靜的患者，體格檢查是必不可少的。視診有助於縮小鑑別診斷範圍（如：是否有手術疤痕或黃疸），並有助於明確臨床狀況（如：復甦後水腫或休克時的肢體花斑）。腹部觸診必須考慮鎮靜、神經系統狀況和肌松治療等因素。腹膜炎的典型表現是僵硬的“板狀腹”；在輕度鎮靜的病人中它可能較可靠，但在神經肌肉阻滯的病人中則不然。鎮痛藥的應用或意識水平的改變（level of consciousness，LOC）可能使面部表情變化或肢體回縮不明顯，而沒有疼痛反應不應認為腹部體徵是正常的。甾體類藥物可能會掩蓋典型的腹膜炎體徵，但肝叩診濁音消失表明可能存在遊離氣體。我們建議將腹部膨隆分為腹軟、腹緊張，對後者更需要考慮干預。四肢的查體有助於熱休克（分佈性）和冷休克（心源性和/或失血性）鑑別診斷的窄化。

實驗室檢查可以輔助診斷，但存在侷限性。標準的血液學和化學檢測可以提示非特異性感染/炎症、凝血功能障礙、腎損傷和代謝異常。肝酶和肝功能檢查可以輔助診斷肝膽疾病。（如：非結石性膽囊炎（ACC）所致的膽汁淤積，見下文），或提示灌注不足（如缺血性肝炎致轉氨酶極度升高）。乳酸是組織灌注不足的非特異性標記物。導致乳酸升高的因素很多，不能糾正的乳酸升高是值得關注的。然而，在一些小型研究中，22-56%的病例報告腸缺血時L-乳酸不升高。同樣在缺血的早期，乳酸也可能不升高。一項對重症患者的前瞻性佇列研究發現L-乳酸水平升高超過2。2mmol/L可預測缺血，其敏感性為78%，特異性為48%。最近的一篇綜述也報道了類似的發現：敏感性和特異性分別為78-100和36-53%。因此，血清乳酸必須結合患者具體情況謹慎解釋。我們贊成睿智的外科同事所說的“乳酸不是腸道中的肌鈣蛋白”。

影像學

影像學診斷有助於確認可疑的診斷，不過通常會給患者帶來在重症監護室外轉運的風險。然而，延遲診斷和手術時間會增加發病率和死亡率。

計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）是診斷腹外科疾病最常用的方法。除了肝膽、腎、婦科等少數原因外，CT在診斷腹腔來源的膿毒症和輔助手術計劃的制定方面優於超聲。我們建議當出現臨床疑似診斷時，重症監護醫師應直接與放射科醫師溝通，確保採取合適的掃描方案提高診斷的準確性。使用適當同期靜脈造影是至關重要的。對於腹部外科，非增強CT的效用有限；而描述膿腫、腸道灌注、血管栓塞、活動性出血等，都需要行靜脈造影。儘管過去對造影劑引起的腎病存在擔憂，但現在有大量的證據——包括放射學的文獻——對這一理論提出了質疑。我們強烈認為，對於需要及時診斷的病人，靜脈造影不應被拒絕。相反，口服CT造影劑不能提高診斷準確性（即使是消化道穿孔），有時反而會延誤診斷，而且如果出現誤吸會導致嚴重的併發症。雙源CT （DECT）是一項很有前途的新技術，它提高了碘造影劑在器官中的可見性，提高了腸道和其他結構炎症和缺血檢測的敏感性。與放射科醫生和外科醫生進行密切討論是確定適當的CT掃描方式的關鍵。

在特殊情況下，選擇腹部MRI可能比CT掃描更合適（例如，儘量減少懷孕期間的電離輻射），其敏感性與CT相當，但需要病情穩定和配合的患者。因為MRI所需時間較長，在運動的磁體內臨床診療過程受限，所以它並不適用於所有的重症患者，而且檢查過程變數較大。

肝膽疾病相關急腹症中首選超聲（稍後在“非結石性膽囊炎”中討論）。床旁即使超聲（POCUS）在急腹症的診斷，尤其是診斷膽道疾病方面的應用日益廣泛。然而，外科醫生對於膽道疾病的超聲診斷接受度是不同的，對於是否根據這一非正式結果進行手術猶豫不決。然而，外科醫生重複結果的能力提高了診斷的信心。重症醫生應該認識到不斷變化發展的實踐模式。

常見外科疾病的診斷

以下將闡述四種常見的需要ICU會診的外科疾病。對於繼發性腹膜炎的深入討論，我們建議讀者參閱Ross等人撰寫的優秀綜述。

腸缺血

當“機體血流灌注不足，不能滿足內臟器官的代謝需求”時，腸繫膜缺血就會發生。儘管不常見，但急性腸繫膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）的病死率可達40-80%。其發生有四種主要的潛在機制，根據其發病的不同機制有著不同的表現和治療策略：急性動脈栓塞（40-50%）；急性動脈血栓形成（20-30%）；非阻塞性腸繫膜缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI， 25%）和腸繫膜靜脈血栓形成（5-15%）（見表1）。目前，還沒有如何評估和管理AMI的I級證據，但最近世界急診外科學會（World Society of Emergency Surgery，WSES）釋出了共識指南。我們推薦讀者閱讀這篇指南，以及Clair、Beach和Al-Diery等人的優秀綜述，以瞭解AMI相關的解剖學及病理生理學知識。

從臨床角度來說，在確定為其他診斷之前，“疼痛症狀與查體體徵不相符”的典型表現仍然是AMI診斷的基礎。儘管重症病人或應用鎮靜藥物的病人對查體可能無法作出反應，但應儘可能瞭解其胃腸道病史。三分之一的急性腸繫膜缺血患者可出現“疼痛、發熱和血便/糞隱血陽性”三聯症。

常規實驗室檢查常可表現白細胞升高，這與繼發性細菌移位相關。代謝性酸中毒和高鉀血癥可分別反映疾病的進展以及梗死/再灌注的情況。乳酸可能升高超過2 mmol/l，但有侷限性，如前所述，必須結合患者具體情況進行解讀。AMI診斷的主要依據是CT血管造影，其敏感性為96%，特異性為94%。對動脈和靜脈系統的雙期掃描評估是至關重要的。，如前所述，靜脈造影不應該因為AKI的因素而不使用。

所有型別的急性腸繫膜缺血的治療都需包括液體復甦、糾正電解質紊亂和胃腸減壓。抗生素應覆蓋革蘭氏陰性和厭氧菌，初始抗凝治療應給予全量。雖然並不是所有的人都提倡在NOMI中進行抗凝，但從一開始就能夠區分缺血的潛在原因是很有挑戰性的。

外科會診和及時處理是關鍵，在發生腹膜炎或無法用其他原因解釋的休克進行性加重的情況下，必須緊急開腹。手術干預通常採用損傷控制剖腹手術的方法，同時建議反覆觀察以評估腸道的活力。我們認為應根據術中所見決定是否需要臨時性關腹。以往，腸繫膜動脈栓塞（栓子或血栓）建議行開放手術取栓/血栓切除術和/或血管旁路術。然而，一些中心在腸繫膜動脈部分梗阻，或無明顯壞死，或患者存在較高手術風險的情況下行血管內治療。血管內治療可包括取栓和動脈內溶栓。儘管這些干預比開放血管旁路手術的有著更低的併發症發生率，但在一些單中心的報告中，這些干預後的患者仍有14-59%需要行腸切除。因此，這一方法的實施需要密切的觀察並且配備充足的開腹手術的資源，而這並不是所有醫療機構都能提供的。腸繫膜靜脈栓塞一般採用全身抗凝即可，只有5%的患者需要行介入治療，如經皮取栓除或溶栓。NOMI的治療採用支援治療及監護，並盡力降低血管收縮力。有趣的是，透過靜脈注射PGE-1治療CTA證實的血管痙攣這一方法已經被提出。但這不是我們的一貫做法，因為由於存在休克前期的表現，通常NOMI患者需要使用血管加壓劑，因此這一方法仍值得考慮和進一步研究。

對於AMI患者來說，重症醫師應在外科醫師會診的同時明確監護的目標以及患者的病情評估。鑑於手術干預的高病死率，一些患者可能更傾向於姑息治療，而不是侵入性干預。

非結石性膽囊炎（ACALCULOUS CHOLECYSTITIS，ACC）

0。5-18%的重症患者出現非結石性膽囊炎。其根本原因尚不完全清楚，但可能與膽汁淤滯、缺血和感染的相互作用有關。最終，表現為非結石性梗阻的炎症進展。ICU內常見危險因素包括多器官功能衰竭、神經系統功能障礙、創傷和燒傷，其中ACC通常繼發於更嚴重的疾病。糖尿病、心力衰竭、動脈粥樣硬化和惡性腫瘤同樣是危險因素，而病毒和寄生蟲感染較為罕見。由於膿腫、壞疽和穿孔的發生率較高，ACC的發病率和死亡率高於結石性膽囊炎。在ICU中，ACC死亡率在10 - 90%之間，其出現延遲診斷的比例最高。

當重症患者出現不明原因的膿毒症、白細胞計數升高或膽汁淤積的肝酶升高時，常被懷疑有此診斷。超聲可以作為影像學確診的工具，其結果與結石性膽囊炎相似，但沒有導致梗阻的結石。超聲墨菲氏徵診斷ACC的靈敏度超過90%，但鎮靜狀態的患者常無法檢出。其他系統疾病也可致膽囊壁增厚，如腎衰竭，慢性腹腔積液，如腹水，因此膽囊壁增厚這一體徵必須根據具體情況進行解釋。腹部CT掃描可提示診斷，但常規CT不能顯示射線可穿透的結石。CT掃描還可以識別穿孔和/或排除其他腹部疾病診斷。一般來說，推薦透過使用肝膽亞胺二乙酸（hepatobiliary iminodiacetic acid ，HIDA）掃描進行膽道閃爍顯像進行ACC診斷，但需要1-3小時的成像。對於重症患者來說，在ICU外的時間太長，可能不適合。診斷ACC的最佳影像學方法仍存在爭議。在選擇最合適的成像方式時必須權衡利弊，包括臨床床邊評估（超聲）的需要，排除鑑別診斷（CT掃描）的需要，或者透過HIDA掃描明確ACC（見表2）。

考慮到患者通常嚴重基礎疾病，ACC最初的管理是非手術治療。建議首先使用抗生素，如無改善，建議經皮膽囊造口置管控制感染源頭。與外科手術相比，這種治療方法預後較好，且操作通常可以在ICU床邊進行。值得注意的是，經皮路徑通常是經肝進入膽囊底部的，在一系列報道中，97%採用該路徑。因此，出血風險和凝血障礙的因素必須考慮。總的來說，其併發症發生率為3-11%，在最近的一項研究中發生率低至2。2%，與外科治療相比，對於重症患者來說這是可以接受的。臨床情況通常在4-5天內改善，成功率高達86%。非手術干預的失敗可考慮手術干預，但有相當大的風險。休克或嚴重心肺疾病是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌症。在重症患者中，開腹膽囊切除術的比例超過60%，死亡率為19-57%。因此，對於嚴重膽囊壞疽或膽囊穿孔，手術治療是可取的。雖然對於膽囊造瘻管的管理超出了本文的討論範圍，但一般需留置造瘻管4-6周（用於竇道形成），這已經是一項確定的治療措施。一些單中心研究報道的複發率從8年複發率2。7%到18個月後複發率6%，提示覆發率較低。

中毒性巨結腸

中毒性巨結腸是一種潛在致命疾病，其發生可能與結腸的炎症過程有關。它最常見於炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）（51。6%），但也能由感染性結腸炎、缺血性結腸炎、憩室炎和結腸惡性腫瘤（如淋巴瘤）等發展而來。艱難梭狀芽胞桿菌（梭狀芽胞桿菌）是最常見的感染原因，但發生率很低（0。4-3%）。近期有報道顯示中毒性巨結腸的住院病死率為7。9%，但波動在2至80%之間。Jalan等在1969年首次提出了中毒性巨結腸的診斷標準，包括放射學、實驗室檢查和臨床標準。連續的臨床查體對於評估腹脹的程度或腹膜炎的症狀是很重要的，當懷疑患者有中毒性巨結腸或由於中毒性巨結腸入住ICU時，我們建議進行外科會診。

腹部X線檢查較容易，但其影像學診斷沒有CT明確。儘管腹部X線可以看到遊離氣體和腸道擴張，但X線對監測疾病進展更為有用。CT掃描可以確診中毒性巨結腸，並且能對其併發症進行評估。診斷標準包括結腸充氣膨脹超過6cm、異常袋狀結構、結節性假息肉和節段性結腸壁變薄（與重症急性結腸炎的腸壁增厚相對比）。

用內鏡檢查診斷中毒性巨結腸是有爭議的。由於有穿孔風險，全結腸鏡檢查是禁忌的，但乙狀結腸鏡區域性的檢查可能有助於鑑別IBD、艱難梭菌結腸炎、鉅細胞病毒結腸炎和缺血性結腸炎。檢查的風險、益處和診斷的緊急性必須分別權衡。

中毒性巨結腸的治療是基於病因診斷的，治療包括暫時性胃腸減壓、糾正電解質、停用麻醉藥物、抗膽鹼藥和止瀉藥。IBD可行靜脈注射類固醇治療，而生物製劑或環孢素則用於類固醇抵抗的疾病。具體可參閱Desai等人關於中毒性巨結腸的藥物治療的優秀綜述。值得注意的是，類固醇藥物的使用可能會掩蓋併發症的症狀，如穿孔或腹膜炎惡化。

針對感染導致的中毒性巨結腸，應使用合適的抗生素或抗病毒藥物治療。艱難梭菌引起的中毒性巨結腸的治療包括停止使用其他抗生素，開始口服萬古黴素並且靜脈注射甲硝唑，如果有嚴重腸梗阻，應經直腸加用萬古黴素。在早期治療的情況下，內科干預可以避免50%的患者行手術治療。

重症醫生和外科醫生之間需密切溝通，以確保手術干預的適當時機。內科治療後48-72小時內未好轉、穿孔、腹膜炎加重或休克是常見的手術指徵。然而，已有研究表明，早期手術可以降低由艱難梭菌所致中毒性巨結腸患者24%的死亡率。我們認為結腸次全切除術是治療中毒性巨結腸的合適術式，而節段性腸切除的預後較差（見表3）。

腹腔間隔室綜合徵

如果不進行治療，腹內壓（intra-abdominal pressure，IAP）的持續增高可導致器官灌注減少進而出現嚴重併發症。因此，世界腹腔間隔室綜合徵協會（World Society of the Abdominal Compartment syndrome，WSACS）釋出了腹腔內高壓（ intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔間隔室綜合徵（abdominal compartment syndrome，ACS）定義的共識和臨床實踐指南。

IAP是透過測量膀胱內壓力而獲得，其測量標準：病人仰臥，腹壁完全放鬆；透過Foley導尿管注入最大量為25ml的液體；在腋中線處將感測器調零，測量呼氣末時的IAP。IAH的定義為IAP持續高於12mmHg，ACS定義為IAP持續高於20mmHg並伴有新發的器官功能障礙/衰竭。由於ICU患者常有AKI、低血壓或LOC改變，根據我們的經驗，最客觀的器官功能障礙往往表現在呼吸系統：低潮降低、顯著升高的平臺壓、通氣困難。IAH和ACS都可進一步分為原發性、繼發性和複發性（見圖1）。如果IAP在反覆測量中持續升高，我們建議外科會診。

IAH的治療包括：同時用多種干預措施以減少IAP，並以外科手術作為挽救性治療措施（見圖1）。仰臥位和肌松狀態可以改善腹部順應性。透過置入鼻胃管和/或直腸管減少胃腸道內容物。腹腔引流減少腹腔內液體。對於利尿劑或透析/腎臟替代療法的使用，證據尚不明確，但其目標是將液體積累降至最低。如果這些治療無效，或者病人發展為明顯的ACS，則需要行剖腹手術，暫時性腹腔開放。對於有呼吸困難等極端情況的病人，可在ICU行床旁手術。治療後需繼續監測膀胱壓力，以IAH/ACS復發。經常與外科團隊交流溝通是關鍵，因為即使是暫時關閉腹腔，ACS也可能會復發。