脊柱是最常見的腫瘤骨轉移部位，骨轉移癌要如何治療呢？

什麼叫髓外轉移灶

病例介紹：

患者，男，57歲，主因肝癌術後1年，胸背部疼痛2個月，門診入院。患者1年前於外院診斷為肝癌，行肝左葉切除，2個月前無明顯誘因出現胸背部疼痛，當地醫院檢查全身骨掃描顯示右第7 前肋及第9 胸椎放射性異常濃集，為進一步診治門診入院。

入院查體：第9 胸椎棘突有壓痛，全身面板感覺、肌力正常，生理反射對稱，病理徵（－）。

圖21‐1 全身骨掃描示右第7 前肋及第9 胸椎放射性異常濃集

影像學檢查：全身骨掃描示右側第7 前肋及第9 胸椎放射性異常濃集，骨骼其餘部位未見轉移性病灶（圖21‐1）。CT 示第9 胸椎體溶骨性破壞，區域性可見軟組織腫塊。MRI 示第9胸椎體骨質破壞，軟組織腫塊形成並向右後方突出，相應水平椎管狹窄，胸髓受壓變形，與腫物分界不清，增強掃描後見腫物強化明顯且不均勻（圖21‐2）。

圖21‐2 CT 及MRI 示胸9 椎體骨質破壞，軟組織腫塊形成並向右後方突出，相應水平椎管狹窄，胸髓受壓變形

實驗室檢查：血常規、生化、AFP等化驗正常。

入院後行CT 引導下第9 胸椎體病灶穿刺活檢，病理報告為“骨轉移癌，結合病史，符合肝細胞性肝癌組織結構”。

手術治療：在全麻下行“前路開胸右第7 肋切除，第9 胸椎腫瘤切除椎管減壓，Mesh ＋骨水泥填充植入鈦板內固定術”。術後X 線片見圖21‐3。

術後病理報“第9 胸椎病變為肝細胞肝癌骨轉移，右第7 肋骨內多灶性壞死，未見惡性腫瘤。

圖21‐3 術後X 線片

專家分析：

脊柱是最常見的腫瘤骨轉移部位。轉移癌好發於骨的骨髓部分，尤其是紅骨髓，因此兒童的骨轉移癌易累及長骨，而成人易好發於中軸骨。骨轉移癌最常累及的部位是脊柱。在前列腺癌骨轉移中，腰椎和骶椎多見，乳腺癌轉移中胸椎多見，除此之外，骨轉移癌中腰椎較胸椎、頸椎和骶骨更加常見。在脊柱，惡性腫瘤更常見累及椎體，而良性腫瘤多見於附件。有症狀的椎體轉移瘤最常見於胸椎和胸腰段。發生在胸椎的轉移瘤可能由於壓迫硬膜囊且因脊髓周圍緩衝間隙小而更早地出現症狀。脊柱轉移瘤可以表現出多種臨床症狀和體徵。疼痛是最顯著的症狀。

脊柱轉移瘤手術治療的目的包括：①緩解疼痛（經保守治療無法緩解）；②避免出現脊髓壓迫或解除脊髓壓迫；③穩定脊柱；④提高患者生活質量。為了達到這些目標，必須仔細考慮手術治療的適應證和禁忌證，必須仔細考慮患者的總體身體狀態以決定手術是否是最佳的治療方法。一些學者將腫瘤學的治療概念引入脊柱轉移癌的手術治療中，認為手術治療的選擇應與患者的全身情況、預後相聯絡。目前臨床較為公認的評估系統有3 種：

1）Harrington 等根據脊柱轉移癌的骨破壞和神經功能情況設計了5 級分類：Ⅰ級：無明顯的神經功能障礙；Ⅱ級：骨質破壞但無椎體塌陷或脊柱不穩；Ⅲ級：有嚴重的神經功能障礙但無骨質破壞；Ⅳ級：椎體塌陷並伴有由於機械性原因或不穩定造成的疼痛，但無嚴重的神經功能障礙；Ⅴ級：椎體塌陷或不穩定同時伴有嚴重的神經功能障礙。他認為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者應行非手術治療，Ⅳ級、Ⅴ級應行手術治療。

2）Tokuhaski等提出了術前評分引數包括：①患者的一般情況；②脊柱外轉移灶數量；③脊柱轉移灶數量；④主要內臟器官的轉移灶；⑤原發癌；⑥有無截癱。每個分值為0～2分，總分越高則患者的預後越好。Tokuhaski 等提出：評分≥9分應行轉移灶切除手術，評分≤5分則行姑息性手術。

3）Tomita 等提出脊柱轉移癌評估系統包括3 項預後因素：①原發腫瘤的生長速度；②內臟轉移情況；③骨轉移灶的數目。每項預後因素的分值為1分、2分、4分，總分為10分。根據3 項預後因素計算預後評分。預後分數為2～3分者可行廣泛切除或邊緣切除以獲得長期的區域性控制；4～5分者可行邊緣或病變內切除以獲得中期區域性控制；6～7分者可行姑息性手術；8～10分者則不應手術而行支援治療。

轉移瘤治療技術的進步使患者的生存時間得到延長，手術給脊柱轉移瘤患者帶來更高的生活質量。對於神經壓迫，過去單純後路減壓的效果並不比放療好。隨著影像學技術的進步、手術技術的改進和脊柱內固定器械的進步，脊柱轉移瘤可以進行完整切除，並且脊柱的穩定性可以得到可靠恢復。因此，必須從原發腫瘤臟器的功能狀態，轉移灶的大小，生存預後，全身情況，以及家庭社會心理等諸多因素綜合考慮，制定適當的治療計劃。姑息治療、放療、激素治療、化療等，根據腫瘤的種類以及敏感性而定。手術主要是進行神經的減壓以及脊柱固定，儘管在脊柱轉移瘤的手術治療的效果明顯，但是手術同時也需面對併發症的風險，應嚴格掌握脊柱轉移癌患者的手術適應證，大多數患者可以進行聯合治療，包括放療、化療和激素治療。成功的手術依賴於良好的臨床判斷和適當地選擇患者。應當權衡手術的風險和康復所需的時間與患者身體情況、生活質量和預期的生存期。通常預期生存期小於3個月的患者最好接受保守治療。患者的年齡是另一個需要考慮的因素。老年患者通常更難以耐受大型手術。

診斷要點：

脊柱轉移癌的診斷包括病史（如既往有惡性腫瘤病史）、影像學檢查以及病理檢查。影像學檢查中，脊柱轉移瘤常見X 線徵象，是脊柱正位片上椎弓根消失，稱為貓頭鷹徵（owl wink）。在瀰漫性骨質疏鬆的情況下，對良性與惡性腫瘤所致的壓縮骨折難以鑑別。CT 與MRI 檢查脊柱轉移瘤的診斷提供較完整資訊，能顯示病理性骨折椎體內骨髓、骨結構、椎旁軟組織中轉移瘤的異常訊號，提供相鄰椎體內的隱性病變、椎管內受浸潤的範圍和方向，並排除其他的致病因素。全身骨掃描用於檢查全身其他骨骼有無病變。當脊柱病變在影像學上表現不典型，且臨床病史及體檢也不能提供更多可資鑑別的資訊時，有必要進行脊柱活檢。臨床上多采用CT 引導下穿刺活檢的方法，病理明確診斷。

治療原則：

脊柱轉移性腫瘤的治療一定要強調多學科協作和綜合治療，才能有效地延長患者的生存期，更大程度地提高患者的生活質量。

脊柱轉移癌的手術治療，病變多發生於椎體，應採用前入路，對病變部位儘量切除腫瘤，徹底解除對脊髓的壓迫，單純後路椎板切除不能充分減壓並可能加重不穩。當前路手術不滿意或需要後路固定時，可進行前後路聯合手術，避免單純後路椎板減壓術，這會加重脊柱的不穩定，前路重建糾正後凸畸形，後路重建維護脊柱穩定性。對脊柱轉移瘤手術治療的研究表明，合理的手術在改善神經損傷、增加肢體運動功能和緩解疼痛方面效果顯著。椎體成形術並不完全適用於椎體轉移癌的治療，風險大，效果不確定。由於手術內固定技術的進步和各種治療方法對生存率的改善，手術切除可獲得更大的切除邊緣，因為這樣通常可以很有效地緩解疼痛。但是可能會因病變靠近神經和血管等重要結構而難以實現真正意義上的廣泛性切緣。

隨訪結果：

患者術後疼痛緩解，至放療科繼續行術後放療。患者術後1年死於肺轉移癌，生存期內胸椎區域性腫瘤無復發。

經驗教訓：

現有的脊柱轉移癌術前評估系統在評估結果上存在較大的差異，原因在於現有評估系統均未能兼顧患者預期壽命和病灶區域性情況兩方面。在臨床應用中，尚不能完全依賴現有的單一評估系統來決定治療方案。儘管目前關於脊柱轉移癌的具體的手術適應證不同，但廣泛接受的手術適應證包括疼痛，非手術治療（支具和放療）無效；放療中或放療後的進行性神經改變；對放療不敏感的腫瘤；需要進行活檢以得到組織學診斷；需要切除腫瘤以進行神經減壓；脊柱不穩或主要脊椎骨結構破壞。關於手術治療脊柱轉移瘤仍有很多爭論。切除和重建技術仍需研究和發展，仔細地選擇患者仍是決定治療結果和患者生存期內獲得理想生活質量的最重要因素之一。