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為什麼有時擴瞳驗光後近視度數反而更高了?
- 由 梅醫生的視光工作 發表于 籃球
- 2021-12-21
散瞳驗光為什麼要復光
“
今天有一位同行詢問,一8歲兒童在中心用做了快速擴瞳驗光為-0。75D,告知家長患兒是真性近視。家長不能接受,2天藥效消失後去眼鏡店再做驗光為PI——1。0,眼鏡店告知孩子無近視,可以不用配鏡,家長回來投訴了。為什麼會出現這種情況,如何回答?
”
一般來說,正確使用睫狀肌麻痺劑後,會使調節完全麻痺,而藥效消失後,被消除的基本的生理性調節張力也會恢復,所以理論上睫狀肌麻痺驗光會比復光更“正”一些,即近視度數更低一些。但是臨床上的確會觀察到相反的情況。Why?
一、擴瞳後瞳孔直徑變化造成屈光變化
使用睫狀肌麻痺會帶來瞳孔擴大的效應,瞳孔擴大會造成眼球像差變大,引入高階像差,即使屈光全矯正,矯正視力也可能會下降的。我們都有體會,即使視力是1。5的人,擴瞳後,視力也會下降。
此外,隨著瞳孔的變大,角膜周邊的屈光成分也會參與屈光,造成睫狀肌麻痺後度數發生變化。比如:圖1中,角膜地形圖表現為周邊的角膜散光,而中央部分角膜散光不大。這一類患者小瞳下週邊有散光的角膜被瞳孔遮擋,不會對屈光成像影響,而當瞳孔擴大後,周邊的散光角膜就會參與屈光了,表現為睫狀肌麻痺後散光變大,等效球鏡度更“負”(圖2)。
圖1 角膜中央散光小,周邊散光大
圖2 周邊角膜散光大的患者,擴瞳後散光增加
同理,在角膜e值超高、圓錐角膜或不規則角膜的情況,角膜中央和周邊的屈光狀態差異很大也會出現同樣的情況(圖3)。
圖3 在角膜e值超高、圓錐角膜或不規則角膜的情況下,擴瞳後屈光變化大
臨床上做角膜塑形後的兒童就是最好的驗證,塑形後擴瞳後客觀驗光和小瞳主觀驗光可能就會出現比較大的差異。比較多見的情況是,擴瞳後電腦驗光度數、散光都很大,但主觀驗光發現需要的近視和散光都會比電腦驗光的結果變小。
類似的,晶狀體也會出現類似的情況。
所以,小瞳下,只有中軸的屈光系統參與成像,而散瞳後,中部、周邊的眼球屈光組織都會參與成像,二者的驗光度數也會不同,而
這種差異與角膜地形圖、晶狀體周邊的形態甚至眼球的形態都有關係
。可以透過角膜地形圖、像差分析等視覺質量檢測裝置發現。
這時就會出現睫狀肌麻痺驗光的近視度數比常瞳還高的情況。
所以,
小瞳和散瞳後眼球的屈光度數可能是不同的,而且隨眼球形態不同,角膜、晶體、玻璃體、後極部鞏膜周邊形態不同,二者的驗光結果差異會變大。
但上述眼球中央和周邊屈光差異比較大的情況比較少見。
二、操作錯誤
1、滴藥手法不對
滴藥手法不對,滴藥直接對著角膜滴,而角膜非常敏感,容易造成刺激性的淚液分泌,把藥水 “沖走了”。被吸收的藥劑量很少,沒有達到足夠的劑量效應。
正確的做法應該是:囑患者頭稍向後仰,眼向上看,操作者一手持棉籤將下眼瞼向下牽拉,充分暴露結膜囊,一手持眼藥瓶,將藥液滴入下穹窿部1滴(注意藥瓶口不要碰到患者睫毛,造成汙染),囑患者輕輕閉眼2-3min,並按壓眼角3-5min。
注意不要將眼藥水直接滴在角膜上,否則容易引起患者不適。每次滴一滴即可,滴多了反而容易刺激淚液分泌,藥物外溢。
臨床上,滴眼藥水的操作者常常是護士或者是醫療助理,可能會出現上述情況。
2、患者因素
孩子未充分配合,不讓點藥,眼液未充分進入到結膜囊,藥效未發揮。
有的淚液分泌較多,或者孩子“被強制點藥”在哭泣的兒童,點藥後淚液稀釋了藥效。
3、點錯藥
點錯藥是非常低階的錯誤,但也會發生。我們也遇到過把氯黴素當做睫狀肌麻痺劑點眼的情況。
4、不同睫狀肌麻痺劑的藥效、點藥次數和驗光時機不同
不同的睫狀肌麻痺劑的使用方法和檢查時機不同,應注意區分:
複方託吡卡胺滴眼液(如:美多麗-P) 滴眼,5分鐘1次,每次1滴,共4次; 每次滴眼後囑閉眼,末次滴眼30分鐘後檢查。
環噴託酯滴眼液(如:賽飛捷) 滴眼,5分鐘1次,每次1滴,2~3次; 每次滴眼後囑其閉眼,末次滴眼30分鐘後檢查。該藥刺激性強,可以在滴藥前先使用表面麻藥滴眼一次,5分鐘後再點賽飛捷。
1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠(如:迪善) 滴眼,每日3次,連用3天共9次後檢查。
不同睫狀肌麻痺劑的程度也不同,有研究發現使用託吡卡胺滴眼液後還可能殘餘2~3D的調節力。也就是說,如果使用的是託吡卡胺,孩子還有可能在檢影或做電腦驗光時“過矯”,即近視的度數變高。
個體對睫狀肌麻痺劑的起效時間也是有差異的。少數人對藥物不敏感,麻痺起效時間推後,而做驗光時其實還有較多殘餘調節,造成驗光結果更偏近視。(我個人就是這種情況,我點美多麗-P,每5min一次,連續點藥8次,從第一次點藥後1h瞳孔才開始擴大,調節才開始麻痺)
所以如果在不同的醫院,用不同的睫狀肌麻痺劑,驗光結果也會不同。比如在A醫院用的是託吡卡胺,驗光結果是-2。00D,而在B醫院用了賽飛傑,驗光結果是-1。50D。
三、家長對於驗光的理解與醫生的認識不同
家長關注的是視力是否是1。0,需要多少光度的鏡片才能矯正到1。0,要戴多少近視度數的眼鏡,這是從日常矯正的角度來考慮的。
而臨床上有睫狀肌麻痺驗光和常瞳驗光的區分。
睫狀肌麻痺驗光
反映的是眼球在
非生理條件
下(使用了藥物麻痺睫狀肌)的眼球屈光狀態,是作為兒童屈光狀態的參考指標,
是兒童屈光發育的“基線”,而不是驗光配鏡的標準
。而常瞳驗光下給配鏡處方才是以配鏡為目標的近視度數。而矯正視力目標不同,這個處方也是有差異的,比如:矯正到1。2需要-2。50D,而矯正到0。8只需要-2。00D,而家長並不會區分二者,只會認為孩子的近視是200度。
所以,應該向家長充分溝通,所謂的近視度數是在什麼樣條件(擴瞳/小瞳、矯正視力、足矯/欠矯?)下的度數。
此外,近視度數和視力是兩碼事,視力好不一定沒近視,而家長常把二者混為一談。應該與家長做好溝通。
四、小結
睫狀肌麻痺驗光的確偶爾會出現比小瞳驗光更“負”,近視度數更高的情況。造成的原因包括散瞳造成的屈光變化、使用的點藥手法、睫狀肌麻痺劑、孩子的配合程度和家長的溝通等。
臨床上應該儘量排除人為操作因素,排除“低階錯誤”同時和家長充分溝通。
正常情況下,只要按規範流程做睫狀肌麻痺驗光,其近視度數還是會比小瞳驗光更“正”。