中醫辛潤腎燥之原理

“辛以潤之”之中醫理解

作者/張曉強

清·俞震《古今醫案按》中有這樣一個病案：一人病渴，劉完素教以生薑自然汁一盒置於室內，具勺於旁。然後將病人鎖於室中。病人渴甚，不得已而飲薑汁。飲之將盡，其渴反減。

按語：消渴之治，多以滋陰潤燥立法。河間曾謂“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實”。然此案反以辛溫之薑汁取效。《素問·藏氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之。”辛者何以能潤？以其能開腠理、致津液而使氣液宣通也。此案正以薑汁之辛潤而達到流通氣液進而達到止渴的效果。

“辛以潤之”即辛潤法，是臨床上運用含有辛味藥物治療因津液執行不暢而出現燥證的一種方法。辛潤法是《內經》關於五臟苦欲補瀉的理論之一，見於《素問·藏氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。又，《素問·至真要大論》“寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以鹹瀉之，以辛潤之，以苦堅之”。金元時期，劉完素補充了關於燥證“諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬於燥”的病機理論。清·喻嘉言在《醫門法律》中說：“燥盛則幹。夫幹之為害，非遽赤地千里也，有幹於外而面板皴揭者，有幹於內而精血枯涸者，有幹於津液而榮衛氣衰、肉爍而皮著於骨者，隨其大經小絡所屬，上下中外前後，各為病所。”後世中醫對於燥證治療多宗“燥者濡之”之旨，而全然忘卻《內經》“辛以潤之”之根本治則。喻嘉言在《醫門法律》對此早有認識：“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當戒也。”提示我們燥證的病因病機並非完全是燥邪致病和陰虛津虧。

透過大量臨床觀察，我們認識到本病或因先天氣血不足，三焦氣化無力，水津不能四布，臟腑器官失卻濡潤；或因情志失調，臟腑功能疏洩失常，三焦通道不暢，鬱而化火，火熱傷津成燥。燥證的根本病機在於三焦氣化失司，津液覆布失常，不能濡潤臟腑器官、四肢百骸。其病位在三焦，與肺、脾、肝、腎（膀胱）密切相關。

要了解“辛以潤之”的理論實質就必須理解“三焦氣化與水液覆布”之關係：

關於氣化

氣化理論始出於《太始天元玉冊·運氣微旨篇》，其本意主要是指自然界大氣的執行變化。後在《黃帝內經》中還指臟腑功能活動及在這種功能活動推動下所進行的物質與能量的代謝與轉化過程。如《素問·靈蘭秘典論篇》所說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”

關於三焦

“三焦”又名“外腑”、“孤腑”，為六腑之一。《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑也，屬膀胱，是孤之腑也。”《靈樞·營衛生會》說：“上焦出於胃上口，並咽以上……中焦亦並胃中……下焦者……注於膀胱而滲入焉。”三焦總司人身的氣化活動，在維持水液代謝平衡方面，它是一個很重要的臟腑。如《素問·靈蘭秘典論》中說“三焦者，決瀆之宮，水道出焉。”《靈樞·五癃津液別》有云：“故三焦出氣，以溫肌肉，充面板，為其津；其流而不行者為液。”三焦還與肺、脾、肝、腎（膀胱）等多臟器協同完成水液氣化功能。如《素問·經脈別論》說：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。”

三焦氣化與水液覆布

三焦之氣在人體內的流注宣化，即三焦氣化。如張景嶽在《類經·疾病類》中論曰：“三焦為水瀆之府，水病必由於氣也。”三焦所以能夠發揮氣化作用，是借“命門真火”的動力實現的。如《難經·八難》所說：“十二經脈者，皆繫於生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。故氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣。”李時珍在《本草綱目·果部·胡桃》也說：“命門既通則三焦利。”三焦氣化功能正常，則人體水液循行有序，膀胱開闔有度，口眼肌膚潤澤。正如《華氏中藏經》所說：“（三焦）總領五臟六腑，營衛經絡，內外左右上下之氣也，三焦通則內外左右上下皆通也，其於周身灌體，和內調外，榮左養右，導下宣上，莫大於此者。”如果三焦氣化失司，出入升降失調，水津不能四布，膀胱開闔失度，濁陰瀰漫，瘀滯不暢，清濁不分，出現消渴、肌膚甲錯、煩躁、小便不利、大便幹、痰飲、尿頻等症。

可見三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯絡密切。三焦氣化理論對臨床的指導意義在於治療燥證採取“辛潤”法則的確立。正確認識和理解這一理論，對提高燥證臨床療效和深入燥證病機研究具有重要的意義。燥證的根本病機在於三焦氣化失司，“辛以潤之”實為燥證治療的根本大法，其經典方劑是五苓散。

那麼什麼是五苓散及五苓散證呢？

五苓散，是著名經方之一。五苓散證被後人稱為“太陽蓄水證”。五苓散證的標誌性條文是《傷寒論》第71條和第72條，即“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利、微熱消渴者，五苓散主之”；“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”。並見於第386、244、141、73、156、74等條。綜合分析各條可見，五苓散方的主要脈證出現頻率依次是“消渴”或“消渴飲水”等7次，“煩躁”、“煩”、“躁煩”等4次，“脈浮或浮數”2次，“小便不利”1次，“小便數、大便硬”1次，“微熱”、“汗出”、“水入即吐”各1次。可見“渴”、“煩躁”等熱燥津傷的症狀在五苓散證中或要甚於單純的“小便不利”。

三焦氣化失司，水津不能輸布，故見口渴；三焦氣化失司，則水液瀦滯，故小便不利。因此，五苓散證的基本病機是三焦氣化失司，水津失布，結熱傷津成燥。喻嘉言在其《尚論篇》中有經典論述：“不行解肌，反發其汗，至津液內耗，煩躁不眠，求救於水。若水入不解，脈轉單浮，則無他變，而邪還於表矣。脈浮本當用桂枝，何以變用五苓耶？蓋熱邪得水，雖不全解，勢必衰其大半，所以邪既還表，其熱亦微，兼以小便不利，證成消渴，則腑熱全具，故不從單解而從雙解也。凡飲水多而小便少者，謂之消渴，裡熱熾盛，何可複用桂枝之熱？故導溼、滋幹、清熱，惟五苓有全功耳”。該方中澤瀉分量獨重是取其甘淡寒之性，於甘寒瀉熱的同時淡滲水溼，使熱隨小便而去，是恰針對燥熱與水停的病機而立。臣以茯苓、豬苓、白朮共同促進水液的轉輸而消除水蓄；佐以具有化氣布津功能的桂枝，以促進三焦氣化功能的恢復，水飲去而小便利，氣化復而水液得以上行而口不渴。

全方共奏通陽化氣、利水布津之功。正如程郊倩所說：“用五苓者，取其開結利水是也，水泉不致留結，邪熱從小便出矣。若熱微消渴，是則熱入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱無邪水之蓄，亦用五苓者，以化氣回津也，使膀胱之氣騰化，故渴亦止而病癒。”清·唐容川在《血證論》中也說：“去水邪而即能散津止渴，並有發汗退熱，以水邪去則水陰布故也”。