急性心梗合併心源性休克的診斷和治療，ESC立場宣告來指點

目前，大多數指南中推薦的急性冠脈綜合徵（ACS）的治療策略已在大型隨機臨床試驗中進行了驗證。但急性心梗患者入院時發生或即將發生的心源性休克（CS）仍然是目前面臨的挑戰。即使在此類患者中進行早期血運重建治療，CS的死亡率仍較高。近日，歐洲心臟病學會（ESC）急性心血管理護理協會（ACCA）釋出了急性心梗合併CS診斷和治療相關的立場宣告，旨在為臨床實踐提供借鑑。

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CS的定義及病理生理學

CS通常是由於心臟的泵血功能受損導致，是指心臟不能將足夠的血液輸送到各器官組織，以滿足靜息代謝的需求。持續性CS的臨床定義為心輸出量低，在血容量充足時有終末器官缺氧的症狀（患者無低血容量）。梗死相關CS的定義包括：①低血壓：SBP<90 mmHg和/或需要使用兒茶酚胺維持血壓；②肺充血；②存在肺淤血；③終末器官灌注受損，患者需滿足以上三條標準才能確診。

表1 梗死相關CS的定義

注：患者應符合a、b、c、d標準

2019年SCAI提出了新的心源性休克分期標準，將心源性休克分為5期：（a）風險期；（b）開始期（休克前期或代償性休克期）；（c）典型期；（d）惡化期；（e）終末期，如表2。休克前期被定義為出現低血壓或心動過速，但無低灌注表現。在臨床實踐中，應密切監視此類患者並進行早期治療，以防止患者發展至典型期。

表2 心源性休克的分期、描述、生物標記物和血流動力學

圖1 梗死相關CS的病理生理學及治療方案選擇

CS的鑑別診斷

CS的鑑別診斷可分為兩部分：①單純性CS與混合性休克（其他致休克原因）的鑑別；②不同原因CS的鑑別診斷。

CS與其他原因（如低血容量、心外梗阻）所致休克的鑑別主要是基於病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖和實驗室檢查。所有急性心梗患者均應及時進行超聲心動圖檢查，以快速鑑別診斷，排除機械性併發症。左心室功能障礙是CS的標誌；右心室較大，左心室較小或提示肺栓塞；心包積液或提示心包填塞；心腔較小，但心功能正常可能是低血容量性休克的標誌。在臨床實踐中，可根據患者的具體情況選擇檢查方法，如表3。

表3 CS的常見原因和診斷工具

初始風險評估

目前，一些已發表的風險評分可用於CS的早期風險分層，但有些風險評分因驗證不足和適用性受到限制。截止目前，僅IABP-SHOCK Ⅱ危險評分在內部和外部佇列中被驗證，如表4。

表4 IABP-SHOCK II危險評分引數

IABP-SHOCK II危險評分基於6個變數，最高分為9分，將患者分為三個危險級別。低、中、高危患者的30天死亡率分別為20%-30%、40%-60%和70%-90%。這種評分的應用或有助於患者選擇更先進的治療方法。然而，CS風險評分的應用對患者結局的影響尚未得到證實，目前所有的風險評分僅用於風險分層。

CS患者的監測

每位危重的心臟病患者（如CS）均應進行監測，以預測即將發生的心血管危象，區分血流動力學不穩定和持續休克的原因，監測患者對治療的反應，並確定是否需要進行機械迴圈輔助裝置（MCS）支援治療。如果患者需要進行插管和通氣，還需根據麻醉指南進行額外監測。在使用MCS的情況下，同樣需要進行額外監測。患者還可透過Swan-Ganz導管檢測心輸出量，計算心臟功率，或有助於對CS或混合性休克的病因進行鑑別。CS患者檢測的推薦建議，如表5。

表5 CS患者的重症監護室監測

CS患者的治療

1.血運重建治療

溶栓治療的療效有限，尤其是在CS患者中。根據ESC指南，當PCI不可用時，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者可選擇溶栓治療（IIa，C）。在CS患者中進行的首項大型隨機試驗——SHOCK試驗，證實了早期侵入性策略和隨後的血運重建可使CS患者獲益，如圖1和圖2（a）、（b）。研究證實，透過PCI或CABG進行早期血運重建治療可顯著降低6個月和長期隨訪中的死亡率。

圖2 心梗合併CS的治療演算法

再灌注時間是血管重建發揮積極作用的重要組成部分，因此應儘可能地減少CS患者的缺血時間。目前，許多註冊試驗已證實早期血運重建可降低年輕及老年患者的CS死亡率。另外，進行PCI或CABG似乎對CS患者的預後無影響。

與單支冠脈病變相比，伴有多支冠脈病變和/或左主幹病變的患者（70%）死亡率高。CULPRITSHOCK試驗（目前最大的CS試驗）證實了僅開通罪犯血管（其他病變可進行擇期血運重建治療）的顯著臨床獲益，其可降低30天死亡率或腎臟替代治療的主要終點。隨訪1年顯示，僅開通罪犯血管患者的複合終點持續降低，且可能對其他病變進行擇期血運重建治療。因此，在臨床實踐中，絕大多數CS患者的PCI治療僅限於開通罪犯血管，且可能在其他病變中進行擇期血運重建治療。在特定的血管造影情況下，如非罪犯血管的TIMI血流減少或存在多個罪犯血管時，也可在即刻多血管PCI中獲益。

圖3 根據患者的冠心病程度選擇血運重建策略

2. 抗血栓治療

除小型PRAGUE-7試驗（80例）外，目前尚無探討CS患者最佳抗栓治療的專門隨機試驗。PRAGUE-7試驗顯示，GP IIb/IIIa抑制劑阿昔單抗上游治療無更多獲益。

在CS患者中，急性期口服抗栓治療藥物（如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）的使用受限，甚至無法使用。在這種情況下，可首選替格瑞洛片劑。然而，即使透過胃管給藥，藥物的吸收也可能延遲，無法保證在PCI期間得到最佳的血小板抑制。因此，為實現在PCI期間的有效抗栓，可使用靜脈抗血小板藥物（如乙醯水楊酸、糖蛋白受體阻滯劑、坎格瑞洛）及靜脈抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素、比伐盧定）治療。目前可根據ESC STEMI指南選擇CS患者的抗栓治療策略。

3.藥物輔助治療

雖然在CS患者的治療時應側重於潛在心臟原因，但急性期的藥物治療對維持血流動力學狀態同樣至關重要。可根據ESC STEMI指南進行鎮痛、鎮靜治療，如使用鎮靜劑（如苯二氮䓬類）和靜脈阿片類藥物（如嗎啡）。

在處於休克狀態的患者中，應避免使用β受體阻滯劑。在急性期還應限制腎素-血管緊張素抑制劑的應用。當休克緩解時，尤其是在左室射血分數降低的情況下，可逐漸起始這些藥物及醛固酮受體拮抗劑治療。雖然低血容量在CS患者中並不常見，但應評估左室充盈壓，以除外因左室充盈壓降低所致的低血壓。這在右心室梗死伴休克的患者中尤為重要，此時或需積極進行液體復甦。

另外，＞90%的CS患者可使用正性肌力藥物和/或血管升壓藥物治療，以增加心輸出量，維持足夠的血壓。但兒茶酚胺類藥物應儘可能以低劑量在短時間內給予。根據Optima-CC試驗的結果，ESC指南推薦在血壓較低且灌注不足的情況下，將去甲腎上腺素作為首選的血管收縮劑（IIb），如圖2（a）–（c）。由於在CS患者中尚缺乏相關的大規模隨機試驗，因此正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）在低血壓患者中的使用，被ESC指南給予IIb級推薦（C類證據）。

此外，在心衰綜合徵和/或CS患者中，氧合和氣道保護至關重要。在這些患者中，通常需要進行氣管插管和機械通氣治療，還可選擇主動脈內球囊反搏（IABP）、經皮MCS或體外膜肺氧合（ECMO）等進行輔助支援治療。

圖4 選擇機械迴圈支援治療的演算法

醫脈通編譯自：Uwe Zeymer， Hector Bueno， Christopher B Granger， et al。 Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock： A document of the Acute Cardiovascular Care Association of the European Society of Cardiology。 European Heart Journal： Acute Cardiovascular Care。 DOI： 10。1177/2048872619894254。