王綿之：方劑入門與提高「初學中醫必學」

下法和消法在適應證上有何不同

連建偉 岐黃學術

| 導言：

王綿之教授是國內外著名的中醫方劑學家和臨床家。王老熱愛中醫事業，關懷年輕一代，致力於高等中醫教學。作者有幸在王綿之教授的親自指導下學習歷代名方，研究方劑教學，聆聽教誨，獲益良多。茲就王綿之教授方劑學術思想作一初探，作為從師紀念。

王綿之（1923-2009），我國當代著名方劑學家、中醫學家、中醫教育家

方劑學術思想初探

連建偉

一 、重視治法與方劑的相互關係

王綿之教授指出：中醫方劑學以治法和遣藥組方的理論為基本內容，並選擇臨證常用而具有代表性的方劑，透過對各方主治證和組成藥物的理論分析，進一步說明治法和遣藥組方理論在辨證指導下的具體運用。所以方劑學實質上是專講“論治”的一門學科，同時也是培養辨證論治邏輯思維的一種方法。

王老高度重視治法與方劑的關係，體現在對具體治法及方劑的闡述上。如對扶正解表法和人參敗毒散，王老說：“

虛人而有表證，當扶正解表，扶正是為助藥力以祛邪，須適量而用，不可認為扶正之力愈大愈好。特別是素體多痰溼者，尤當注意，防止扶正不成，反助病邪。

”正因為這時扶正不是單純補虛，而是為了更好地祛邪解表而不傷正，故人參散毒散方中“人參用量極小，按原方的每次服量計算，還不足一克，只是‘培其正氣，敗其邪毒’之意。”

對於補陽之法與腎氣丸方，王老根據陰陽互根之理，認為腎陽主溫養下焦，是人身氣化之根本，又是水中之陽，所謂“一陽居於二陰之間”。所以腎陽虛則陰不化，陰雖不虛，但不能為我所用，是為寒水、邪水。補陽之善策，當於“陰中求陽”、腎氣丸於大量補陰藥中加小量桂、附，正是根據腎的特點而來。

王老總結補陰諸方說：“補陰之旨雖一，補陰之法有異。陰虛而火不旺者，非但不用苦寒，且常配以小量溫陽之品，使陽生則陰長。若火旺者，配苦寒以降火；生熱者，配甘寒以清熱。用多用少，全視火熱之程度而定。”總之，不外乎“方從法出，法隨證立”八字。

二、研究治法理論見解獨到

王老對治法理論有其獨到的見解。如八法中的和法，若按成無己的觀點，專指和解少陽一經而言，未免失之於狹；戴天章提出“寒熱並用之謂和，補瀉合劑之謂和，表裡雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，又未免失之於泛。王老則認為和法“不同於汗、吐、下、清、溫、消諸法的用藥都比較力大而猛，和法用藥取其‘和’，即祛邪之中顧扶正氣，扶正之用總在祛邪，不峻不猛，於平和之中使邪去正安之意。”指出和法的概念及其用藥特點，頗為中肯。

消法與下法均為治療體內有形實邪的方法，但在臨床運用上，二者有所不同，不得混淆。王老總結出消導化積劑與瀉下劑的四點區別：

1。消導化積劑多屬緩磨漸消之劑，一般適用於病程較長、病勢不急的病證；瀉下劑則為盪滌攻逐之劑，一般適用於病程較短，病勢急重的病證。

2。消導化積劑雖也常常配伍猛烈的瀉下藥或祛瘀破血藥，但用量較少，而且多用丸劑；瀉下劑則用藥較猛，以大便快利為度，而且多用湯劑。

3。消導化積劑常以行氣藥為主，或配伍益氣健脾藥，使積去而正氣不傷；瀉下劑則以瀉下藥為主，除非邪實正虛之證，一般不配補益藥。

4。消導化積劑服用時間較長，每次服用量不宜過大；瀉下劑務求效速，而且以一鼓盪平為佳，所以每次服用量不宜過小。

根據以上四點，不難對消法與下法作出正確的判斷，臨床運用也就有法可循了。

三、注重方證分析理解原意

王老認為要真正理解一個方劑，就要在理解主治證的病理的同時，從生理方面尤其是臟腑、氣血的相互關係與各藥的作用特點來進一步理解。這樣不僅可以掌握每首方劑配伍的精妙之處，還可以進一步深化已學的理論知識，並從中理解中醫學特色之一的整體觀念在辨證論治中的具體運用。

正由於上述原因，故王老最注重方證分析，從其對當歸補血湯的剖析，可見一斑。王老說：“當歸補血湯主治諸證，不僅血虛，而且氣虛。氣附於血，血出多則氣亦虛而無所附，氣浮於外，故肌熱面赤，脈洪而虛；血虛於內，故煩渴欲飲；氣血俱虛，清竅失養，故頭痛。因此用當歸身補血，用五倍之黃芪補氣固表。本方所治極易誤認為白虎湯證，故原書特為指出‘證象白虎’。但仔細分辨，肌熱不同於身熱，煩渴欲飲與煩渴喜冷飲有別，脈雖洪大，按之少力，都是明顯不同處。又有人曾用本方作為‘補血必先補氣’之佐證，同樣是一種誤解。‘必先補氣’固然不是補血法的基本原則，本方證也不是隻因血虛而設。”

王老分析方證，常根據原書，掌握第一手資料，以便更正確地理解制方原意。如《太平惠民和劑局方》中的牡蠣散，原治自汗“久而不止，羸瘠枯瘦，心忪驚惕，短氣煩倦”。王老認為這“不僅氣虛，心陰亦虛。所以用黃芪益氣固表的同時，更加麻黃根止汗，小麥清心中虛熱；牡蠣滋陰清熱而斂虛陽，使表氣固，自汗止，心受養，驚悸煩倦亦除”。可謂深得古人之心。

四、運用基礎理論闡發配伍

王老善於運用中醫基礎理論來闡發方劑中有特殊配伍意義的藥物。如龍膽瀉肝湯中的生地、當歸“護養肝體，柴胡升散上行，既有引經之用，還可防苦寒直折太甚而傷及肝膽生髮之機。如此配伍，則瀉肝而不傷肝，利溼而不傷陰，充分照顧到肝體陰而用陽的特點。”

目前臨床用二陳湯，一般多不用方中的烏梅。但王老特為點明二陳湯中“用烏梅一枚同煎，既斂肺下氣而生津，又不礙祛痰，還可使燥溼化痰之品不致重傷津液。於此可見古人組方刻刻考慮到除病而不損人”。亦說明王老讀古人書，在無字處下了功夫。

清胃散、瀉黃散、玉女煎均為清臟腑熱的方劑，但清胃散、瀉黃散治中焦實火，玉女煎治陰虛胃火相因為患。王老指出：“清胃散用升麻，瀉黃散用藿香、防風，都是‘火鬱發之’的治法。然而既是火鬱，單用‘發之’為治，若少有不當，反易挑動鬱伏之火四擾，不如與苦寒相配為妥。所謂清中有散，可消鬱伏之火熱於無形。”而玉女煎治水虧火旺之牙痛、頭疼、牙齦出血，“此時若誤用‘火鬱發之’，必動火而傷陰。”這就對“火鬱發之”的配伍特點及禁忌作了精闢的闡發。

王老歸納歸脾湯的配伍特點有四：

1。首先是方藥以‘四君’加黃芪補氣健脾而增強生化之源；

2。其次是龍眼肉、酸棗仁、當歸養心滋脾而生血；

3。第三是小量木香不僅可防補氣而壅，更有醒脾健運之效；

4。 第四是遠志交通心腎，既能養心益志，還可加強‘變化’之功。

這些都是從‘中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血’中體悟而出。”人參養營湯則“於氣血雙補之外，又有養心溫腎之功。從此還可悟出‘變化而赤，是謂血’實與心腎之陽有關。”以上根據中醫基礎理論闡發方劑配伍特點，極為深刻。也只有聯絡基礎理論，才能領悟古人配伍的奧妙，真正掌握方劑。

五、根據方藥用量探究方義

王老主張根據方藥用量的比例探究其組方意義。如涼膈散方“連翹用量為硝、黃、甘草的一倍，梔子、芩、薄的四倍，且‘每服二錢’，加‘竹葉七片、蜜少許’煎服，可知其用硝、黃不在瀉除燥實之大便，而是仿《傷寒論·太陽篇上》中用調胃承氣湯‘少少溫服之’，除中焦燥熱，微和胃氣之意。”故王老認為涼膈散為清熱之劑，並非瀉下之方。

痛瀉要方治土虛木乘，脾受肝侮之痛瀉。王老指出：“方中白朮用量最大，陳皮僅為白朮量的一半，防風亦與白芍同量。方後還註明‘久瀉者，加炒升麻六錢’，更說明痛瀉要方的重點在健脾。脾健則肝氣舒，清氣升，痛瀉止。”

旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯皆用治胃虛氣逆之證。然“前方中質輕性溫之旋覆花量三倍於質重性寒之代赭石，後方中竹茹量頗大，而姜、棗，甘草之量也大，可知其本質是胃氣虛寒。若不明此意，徒知用代赭石重鎮降逆，或用大寒清熱，即僥倖見功，必貽後患。”

王老剖析清燥救肺湯方藥用量的特點，真可謂心細如髮。

1。體輕而清透肺熱之桑葉用量最大；

2。體重而大寒之石膏用量反小；

3。大補元氣之人參用量極小，滋陰潤燥之品量亦不大；

4。方中不僅無一味芳香行氣之品，即苦辛之量亦極少。

原方石膏用煅，也是恐大寒傷胃，而小量人參，正是保胃氣之意。”學者倘能明白此理，治燥熱傷肺便可得其大要了。

六、明辨經方奧義圓機活法

張仲景《傷寒論》、《金匱要略》乃方書之祖。書中方劑，謂之經方。王老篤學之，明辨之，對經方進行了深入的研究。

王老指出小建中湯證“不僅陽虛有寒，還有陰虛（如虛煩、手足煩熱，咽乾口燥，以及衄、夢遺等症狀），所以加重芍藥用量，既有和裡緩急之功，又有濟陰和陽之效，使溫中補虛而不燥，是以‘辛甘化陽’為主，‘酸甘化陰’為輔之法。但雖陰陽並補，終究是溫陽建中為主的方劑。”對於小建中湯證的病機及重用芍藥之機理作出了精闢的分析。

當歸四逆湯用治“手足厥寒，脈細欲絕”。“若其人內有久寒，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。”但《傷寒論》並未寫出當歸四逆加吳茱萸生薑湯的具體適應證。王老認為這可以“主要從脾胃、衝任虛寒，或經常手足不溫來辨析。”因吳茱萸、生薑能溫脾胃，而衝任隸屬於陽明，四肢皆稟氣於胃，故從脾胃、衝任虛寒或經常手足不溫來辨證用方，確有至理。

王老學宗仲景，但又有圓機活法，一切從臨床實際出發，師古而不泥於古。如炙甘草湯在《傷寒論》治“心動悸，脈結代”；在《外臺》“治肺痿，涎唾多，心中溫溫液液者。”王老據其臨床經驗，認識到“

炙甘草湯

是治療氣虛血弱而致心動悸、脈結代的有效方劑，尤其是氣短神疲、舌體嫩紅不鮮，苔光少津者尤為相合。若治虛勞肺痿，尤其痰中帶血絲者，桂枝、清酒須少用或不用。”王老再聯絡《溫病條辨》加減復脈湯，即復脈湯減參、桂、姜、棗，加白芍，亦不用酒煎，治溫病後期，邪去而陰血大虧，“脈虛大，手足心熱甚於手足背者”。兩者比較，更可知炙甘草湯氣血並治、陰陽相配，而以補血滋陰為主。

七、方劑相互類比開拓思路

王老指出：學習方劑還可以用類比的方法來加深對各方的理解。不僅同類方劑可以透過類比，進一步理解證治與方藥的同中之異，從而為將來立法、組方奠定理論基礎。對不同類的方劑同樣可以進行類比來加深理解，從而為辨證論治開拓思路。

如苓桂術甘湯，比四君子湯少人參，多桂枝，但茯苓用量一倍於白朮、炙甘草，增桂枝溫通陽氣，遂使之成為治痰飲的“溫藥和之”之法。本方去桂枝，加乾薑，便成為甘姜苓術湯，又一變而成為暖土勝溼之劑。主治腎受冷溼，著而不去，致腰下冷痛，腰重如帶五千錢，但不渴，小便自利，飲食如故者。因冷溼著於腎之外府而不去，小便又利，則非通利所能去，所以不用桂枝而用乾薑，溫脾陽，化冷溼，使著者去，冷痛除。

又如真武湯中的芍藥既能斂陰緩急，又能利小便，使水去而陰不傷；而實脾飲中的木瓜去水而不傷津，澀津而能化溼，與真武湯中的芍藥有異曲同工之妙。

實脾飲與舟車丸同為治療水腫腹大下肢腫甚的要方。但實脾飲行中有補，所治是陽虛水寒；舟車丸純攻不補，所治是氣實水熱，必須辨別清楚。

八、藥物考究名實確保療效

王老對具體方劑中的藥物名實作過一番研究考證。 如《小兒藥證直訣》中的瀉青丸，方中“龍腦”一味，據《醫方集解》、《醫宗金鑑》、《醫方論》等書均作“龍膽草”，五版教材《方劑學》也有“龍腦即龍膽草”之說。 王老考證《四庫全書》之聚珍本作龍腦，又根據張山雷《小兒藥證直訣箋正》中對瀉青丸用龍腦的辨析，認為瀉青丸方中應是龍腦（即冰片），決非龍膽草。 足證王老不僅博覽群書，並能擇善而從，提出自己的見解。

《太平惠民和劑局方》神效托里散由忍冬草、黃芪、當歸、炙甘草組成，功能益氣補血，託毒消癰，原書主治“癰疽發背”。若癰疽潰後膿稀難合及不易生肌長肉者更宜。但方中忍冬草人多不知，李氏《本草綱目》亦未載，王老特為說明：“忍冬草又名兔耳一枝箭，苦寒無毒，清熱涼血，解毒消腫，主治血證、癰腫，但葉上多毛，須包煎。”王老此說源於趙學敏《本草綱目拾遺》。

王老認為硃砂安神丸、磁朱丸內“硃砂一物，務必取天然自成，而且一定要水飛細研，去其雜質，力求最細，所謂‘研至無聲’，方為合格。若誤用化學合成之硃砂內服，常易中毒。臨證選用時務必辨明。”

牽正散主治外風所致的口眼喎斜，方中用白附子祛風化痰，為君藥。但白附子有二種，王老說：“禹白附毒性小，關白附為毛莨科的黃花烏頭，毒性很大，用時須注意區別，以防誤用中毒。”說明王老對中藥商品確有深刻的研究，總以治病不傷人、確保療效為第一。

九、醫理文理並茂言簡意賅

王老既精醫理，又精文理。他只用寥寥數筆就分析清楚了控涎丹與十棗湯在組成、功效、主治方面的不同點。王老說：“控涎丹則（由十棗湯）去芫花、大棗，取善去皮膜、胸膈之間痰涎的白芥子與甘遂、大戟為配，變逐水飲之峻劑而為祛痰涎之丸方，尤其胸膜間積水不甚者用此更宜。”

王老分析疏鑿飲子“宜於水腫實證而一身盡腫者，舟車丸則以大腹腫滿為主，是二方主治不同之處。”

王老指出：清熱劑用於“邪熱在裡，但未與有形之邪相結的裡熱證。”只用十七字就點出了清熱劑的適應範圍及其與寒下劑適應證的區別點。

對於大補陰丸降火與滋陰並用的道理，上老有其精闢的見解。王老說：“陰虛者，火必亢，火亢盛，陰更虛。若但滋陰不降火，則漸補漸耗；若但降火不滋陰，則火暫平又起。且純用苦寒，久必化燥，真陰愈傷，故必須滋陰與降火併用。”此說從《丹溪心法》“降陰火，補腎水”六字化出。正由於王老學有所本，方能持之有據，言之成理。

十、堅持臨床實踐治皆合度

王老出身於江蘇南通的一個世醫家庭，少年習醫，弱冠行醫，至今己半個多世紀，始終堅持臨床，積累了豐富的經驗。他在講解具體方劑的運用時，常融入自己的體會。如麻黃杏仁甘草石膏湯，若用於小兒、老人及脾胃素虛而有肺熱喘急者，為防石膏大寒傷胃，可在加用適量炙桑白皮的同時，適當減少石膏用量。因桑白皮辛瀉肺邪有餘而止嗽，甘固真元不足而補虛，故對小兒、老人、虛人而患肺熱喘急者最宜。

逍遙散用歸、芍養血疏肝為君。王老認為對肝鬱血虛者“若但知疏肝，甚至加入香燥之品，必更傷血，則肝愈燥急。”而“肝苦急，急食甘以緩之”，正是用歸、芍之適應證。

他認為東垣補中益氣湯、景嶽舉元煎、張錫純升陷湯三方的配伍都是在補氣的基礎上少加升舉之品，在臨證應用時必須注意，切不可本末倒置。若不用大量參、芪則升舉無功，必待氣虛得補而後陷者可升。

王老認識到“左歸丸是峻補真陰、壯水制火之劑。若脾虛而運化不健，或大便溏洩者，須加健脾和胃之品，免滋補膩膈，脾胃受傷，飲食日減，反不能奏功，甚至有害。左歸飲較左歸丸力弱，但一日量仍大，也須注意礙胃。”真乃經驗之談。

對溫病“三寶”的選用，王老積累了豐富的經驗，認為“安宮牛黃丸清熱開竅，豁痰解毒之功最強，竅閉熱盛者最宜。至寶丹開竅豁痰之功最強，清熱解毒之功較弱，宜於竅閉神昏，熱不甚而痰多苔黃膩者。紫雪清熱鎮痙之功最強，兼通二便，若竅閉神昏，高熱痙厥，尿赤便閉者最合。”

滾痰丸為瀉火逐痰之峻劑，故必形氣壯實，痰積膠固為病者方為合宜。據王老經驗，“若治癲狂驚悸，須一次大量睡前服，一般可用25～36克，次日積痰從大便出，火熱亦隨之而洩，證自輕減。”

當然，王老並非喜用重劑，而是要求辨證全面準確而細緻，對古方成法變化靈活而不越乎規矩，治皆合度。如五積散用治寒、溼、氣、血、痰五積，內外俱病者。但臨床所見，未必五積俱全。他指出“用時宜辨明證侯，相應調整藥味和用量，力求藥病相當。若用成藥，亦須掌握每次用量，不可妄用大量，免誤傷氣血而遺後患。”

又如四磨飲、五磨飲子，原方註明是以水或白酒磨服。而目前臨床多不用磨服法而用煎服法。如何用法最為合適呢？王老認為原方“皆用磨汁服，取其‘氣味齊到’，但磨汁費力費時，若研極細作散劑沖服，亦可效如桴鼓。若作湯劑煎服，沸後二三分鐘即可，多煎則香氣走失，藥效大減，不可不明。”其變化出乎規矩之外，而仍不離乎規矩之中，所謂從心所欲不踰矩。

十一、從事方劑教學一絲不苟

王老從事《方劑學》教學已近五十年，是深受廣大同學崇敬與愛戴的中醫教育家。為了對中醫教學事業負責，王老制訂了明確的教學要求，一絲不苟。如對《方劑學》總論部分有五點教學要求：

1。理解“方以法為指導，法以證為依據”在辨證論治中的實際意義。

2。掌握常用治法的基本理論。

3。瞭解歷代方劑分類方法。

4。掌握方劑的組成原則與變化方法及其對遣藥組方的指導意義。

5。瞭解常用劑型的概念和應用。

對各論部分的每章方劑，則按掌握、熟悉、瞭解三級要求。要求掌握的方劑，學生必須對該方的組成、用法、功用、主治、方義、配伍特點等全面掌握，並熟背方歌。要求熟悉的方劑，以真正理解各方的組成、功用、主治、配伍特點為主，並能背誦其中部分方歌。對一般瞭解的方劑，能瞭解各方的組成、功用、主治即可，不一定背誦方歌。透過以上教學要求，使學生能夠掌握中醫方劑學的基本理論、基本知識、基本技能，為今後學習臨床各科打好基礎。王老主張背誦方歌，因為這是幫助記憶和加強理解的一種有效手段。但當“先學習方義，然後背誦方歌，是以理解為主，要求在理解的基礎上熟讀背誦，這就達到既加強記憶，又能透過方歌以提綱挈領地加深理解。”

王老雖是高等醫藥院校五版教材《方劑學》的副主編，但對教材中的不足之處並不迴避，公開提出自己的學術見解。如他認為《方劑學》總論中講反佐藥“即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。”這樣的解釋不夠全面確切。他指出：這要從《素問·至真要大論》“奇之不去則偶之，偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”著手。“反從其病”即寒病用寒涼藥，熱病用溫熱藥，但“從多從少，觀其事也。”藥之峻猛大小與病之輕重、邪之微甚相對應，不必都是“病重邪甚可能拒藥時”才用反佐藥。反佐藥不僅要用其相反，還要用其相成，這樣才算全面。此外，反佐藥要用少量，才不致喧賓奪主。如左金丸瀉肝火，以大量黃連為君，乃“實則瀉其子”之義。少用吳萸，既能下氣降逆，又能制苦寒太多，以防折傷肝胃之陽氣，是反佐藥。

另外，王老還對五版教材《方劑學》漏排、錯排之處，一一給予指正，漏者補之，錯者改之，務使學生能全面正確地理解教材內容。大匠誨人，用心良苦。

結 語

本文所探討的，僅是王綿之教授方劑學術思想之一斑。王老之所以成為著名的中醫方劑學家和臨床家，是幾十年如一日不斷的讀書、教學和臨證的結果。正如嘉善俞東扶先生在《古今醫案按》中所說：“要之讀書與治病，時合時離；古法與今方，有因有革。善讀書斯善治病，非讀死書之謂也，用古法須用今方，非執板方之謂也。”王老正是這樣一個既善讀書，又善治病，既用古法，又用今方的楷模。

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本文來自

《浙江中醫藥大學學報》（1989年第4期）

。作者：

連建偉

。轉載請註明出處。

版權歸原作者所有。

《王綿之方劑學講稿》

（王綿之 著）。