患者甦醒期出現寒戰引發的思考

大家在臨床麻醉中經常遇到椎管內麻醉後出現寒戰，或者全麻拔管後出現寒戰等不適，我們經常對患者說，這是藥物引起的，一會兒就好了。對於沒有基礎疾病的患者來說，我們不用怎麼處理，患者就可以度過這個不適的時間；但是有基礎疾病的呢？下面就臨床常遇到的這個問題，展開探討，從發病機制、預防、處理等幾個方面解釋，希望把臨床常遇到的這個問題徹底搞清楚，使患者安全舒適的度過圍術期！

核心體溫

受到嚴格調控，正常情況下波動範圍不超過零點幾攝氏度。全身麻醉或椎管內麻醉期間，體溫調節功能會受到影響。因此，麻醉期間未保溫的患者會出現低體溫，通常降低1-2℃，核心體溫接近34。5℃。試驗表明，手術患者的體溫<35。5℃時可能會出現各種併發症。而體溫為35。5℃-37℃時，實質性併發症的發生率變化不大。因此核心體溫至少應保持在35。5℃。術中也有體溫過高風險，但比低體溫少見。手術患者的核心體溫應保持在35。5℃［1］。只有體溫監測才能發現體溫紊亂（低體溫或高體溫）。

哪些患者需要監測 —

與美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists， ASA）和其他專業學會的標準類似，對全身麻醉超過30分鐘的患者，在椎管內麻醉下接受大手術的患者，或在預設/預判/懷疑會出現臨床顯著體溫變化時，會進行體溫監測［2-7］。輕度或中度鎮靜時，或在接受外周神經阻滯而非全身麻醉的情況下，人體可較好地維持體溫調控，故一般無需進行體溫監測。

選擇監測部位 —

我們會盡可能選擇血液灌注量高的部位監測核心體溫，相對於身體其他部位，這些部位的溫度較高且均勻，例如鼻咽（將體溫探頭插入鼻腔10-20cm）、食管遠端、鼓膜（熱電偶）、舌下腺窩或肺動脈［8，9］。

麻醉對體溫調節的影響：

全身麻醉和椎管內麻醉都會嚴重影響體溫調控，會使未行體溫保護的患者出現低體溫［9］。

全身麻醉的影響

吸入麻醉劑（包括揮發性麻醉劑，如七氟烷、地氟烷、異氟烷和氧化亞氮及靜脈用麻醉藥（包括丙泊酚、右美託咪定等鎮靜催眠劑和阿片類藥物）都會以劑量依賴的方式影響體溫調節。咪達唑侖等一些鎮靜劑不會明顯影響體溫調節。雖然尚不明確麻醉藥影響體溫調節的確切機制，但可能涉及以下作用：

●血管收縮和寒戰–總體而言，全身麻醉藥會將血管收縮閾溫度降至約34。5℃，寒戰閾溫度降至比前者低1℃。

●排汗–通常在全身麻醉期間基本不變［10］。

麻醉效果的整體結果為，正常情況下僅零點幾攝氏度的核心體溫波動範圍增至10-20倍。麻醉患者的核心體溫下降到低於血管收縮閾值或超過排汗閾值時，體溫調節防禦系統才會啟動。

椎管內或區域麻醉的影響

儘管椎管內麻醉（例如，硬膜外麻醉或脊髓麻醉）所用區域性麻醉劑不會入腦，但也會使患者產生程度類似全麻的低體溫。椎管內麻醉透過3種機制影響體溫調控：

●在椎管內阻滯的情況下，低體溫引起的不適感會減弱［11］。因此，在硬膜外或脊髓麻醉期間，患者即使體溫過低通常也不會表示寒冷。尚不清楚該現象的機制，但可能是由於來自下半身的持續冷訊號被阻斷，使下丘腦誤判溫度。

●椎管內麻醉會影響中樞體溫調控，降低血管收縮和寒戰的閾溫度［12］。寒戰閾溫度的變化幅度與阻滯範圍成正比

●主動的血管擴張、排汗、血管收縮和寒戰主要是由神經介導的自主體溫調節防禦反應，都需要完整的神經傳導。椎管內麻醉阻斷了下半身與腦之間的大部分傳出、傳入神經活動，包括傳入的痛覺訊號和控制血管收縮及寒戰的傳出訊號。這顯著降低了體溫調節防禦反應幅度和最大強度［37］。

全麻聯合椎管內麻醉 —

接受全麻聯合椎管內麻醉的患者最有可能在術中發生低體溫，因為兩者對體溫調節的影響會疊加［12］，共同降低血管收縮的閾溫度、增幅和最大強度。因此，相比單用其中一種麻醉方式的患者，聯用兩種麻醉方式的患者體溫需降得更低才能啟用體溫調節防禦系統，且啟用後防止核心體溫進一步下降的防禦效果較差［12］。

預防和管理

幾乎所有未加溫的外科手術患者都會出現低體溫。即使是主動加溫的患者，最初也會因為熱量重新分佈而出現短暫的核心體溫降低［13］。核心體溫通常會在麻醉後1小時內下降，但後續下降或增加取決於環境溫度、手術範圍、患者的形態特徵，以及保溫或主動加溫的效果。

麻醉誘導前預加溫

— 預加溫可減輕再分佈性低體溫。儘管在誘導麻醉或椎管內阻滯前加溫不會大幅提高核心體溫（核心體溫仍然受到嚴格調控），但吸收的熱量會提高外周組織溫度，從而減小正常的核心-外周組織溫度梯度［14，15］。通常情況下，預加溫患者的核心體溫比未預加溫者高約0。4℃［16］。

被動保溫

— 在手術室常規溫度下，單層被動保溫可將面板熱量丟失減少30%［17］。

主動加溫裝置

— 2020年的一項meta分析納入了針對非心臟手術患者的隨機試驗，發現與非主動加溫對照組（3974例患者，54項研究）相比，透過體表主動加溫維持正常體溫可降低多種風險，包括寒戰（OR 0。2，95%CI 0。1-0。4）、傷口感染（OR 0。3，95%CI 0。2-0。7）和輸血（OR 0。6，95%CI 0。4-1。0）［18］。

面板表面加溫

— 大多數手術患者可透過面板表面主動加溫，因為這樣方便而安全，且熱量大部分經由面板丟失。

液體加溫

— 靜脈輸注的液體溫度僅可略高於核心體溫，故液體加溫對患者的加溫效果並不明顯。其無法補償初期熱量從核心向外周組織轉移引起的低體溫，以及後續經體表和手術切口散失的熱量。同樣，腹腔灌洗液加溫似乎也不能進行有意義的熱量補充［19］。

術後體溫紊亂

低體溫

— 術中保持正常體溫的患者通常也可在術後保持正常體溫。因此，預防術中低體溫為最佳臨床策略，但麻醉後甦醒室（post-anesthesia care unit， PACU）中通常也需要持續加溫［20］。所有患者都在到達PACU後的15分鐘內開始加溫至36℃［21］。術後低體溫最常使用充氣加溫處理［22］。若患者體溫僅輕微下降（如35。5℃），則可在麻醉劑引起的體溫調節障礙緩解後迅速恢復正常體溫。

即使是輕度術後低體溫，不處理時也有可能引起併發症。體溫僅下降2℃就會減緩麻醉藥物和NMBA的代謝，延長其殘餘效應，使患者更容易在PACU中發生不良呼吸事件［22］。

寒戰

— 低體溫患者術後比術中更常出現寒戰，發熱患者也可能出現。術後這種不自主的節律性肌肉活動主要是為了調節體溫，揮發性麻醉藥會使之加重。患者偶可出現非體溫調節性低強度寒戰樣肌肉活動［23］，疼痛似乎會加重這種現象。

任何原因引起的寒戰都會引起交感神經系統興奮，增加心肌耗氧量，這可能導致心肌缺血。另外，對於術後清醒的患者，寒戰和相關現象也會帶來顯著不適感。

對於術後寒戰，通常靜脈給予單劑哌替啶12。5-25mg［99］。還可靜脈給予α2受體激動劑，例如可樂定150μg或右美託咪定0。5μg/kg，給藥時間3-5分鐘，同時監測有無心動過緩和/或低血壓的副作用［24，25］。研究表明，圍術期使用對乙醯氨基酚可以減少術後寒戰［102］。

體感溫度不適

— 術後低體溫會使清醒的患者感到不適，雖然沒有生命危險，但這種不適通常程度較重、持續較久。在一項研究中，未接受額外加溫/保溫措施的患者在手術結束時體溫偏低2℃，需要2小時才能恢復正常體溫和舒適狀態［26］。根據個案經驗，與疼痛、噁心不同，關於術後過冷/過熱不適感的記憶可留存多年。主動的面板加溫可顯著減輕體感溫度不適、加快復溫。與術後治療低體溫相比，透過術中充分保暖來防止體感溫度不適和寒戰顯然更可取。

作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院

參考文獻

1。Sessler DI， Pei L， Li K， et al。 Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery （PROTECT）： a multicentre， parallel group， superiority trial。 Lancet 2022； 399：1799。

2。Standards for Basic Anesthetic Monitoring。 Committee of Origin： Standards and Practice Parameters （Approved by the ASA House of Delegates on October 21， 1986， last amended on October 20， 2010， and last affirmed on October 28， 2016） https：//www。asahq。org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring。pdf （Accessed on May 06， 2016）。

3。European Board of Anaesthesiology （EBA）， UEMS Anaesthesiology Section。 Recommendations for minimal monitoring during anaesthesia and recovery 2012。 http：//www。eba-uems。eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor。pdf （Accessed on May 06， 2016）。

4。Merchant R， Chartrand D， Dain S， et al。 Guidelines to the Practice of Anesthesia - Revised Edition 2016。 Can J Anaesth 2016； 63：86。

5。Checketts MR， Alladi R， Ferguson K， et al。 Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015： Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland。 Anaesthesia 2016； 71：85。

6。http：//www。anzca。edu。au/documents/ps18-2015-guidelines-on-monitoring-during-anaesthe。pdf。

7。Merry AF， Cooper JB， Soyannwo O， et al。 International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010。 Can J Anaesth 2010； 57：1027。

8。Sessler DI。 Perioperative thermoregulation and heat balance。 Lancet 2016； 387：2655。

9。Sessler DI。 Perioperative Temperature Monitoring。 Anesthesiology 2021； 134：111。

10。Lopez M， Ozaki M， Sessler DI， Valdes M。 Physiologic responses to hyperthermia during epidural anesthesia and combined epidural/enflurane anesthesia in women。 Anesthesiology 1993； 78：1046。

11。Chaplan SR， Duncan SR， Brodsky JB， Brose WG。 Morphine and hydromorphone epidural analgesia。 A prospective， randomized comparison。 Anesthesiology 1992； 77：1090。

12。Joris J， Ozaki M， Sessler DI， et al。 Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during general anesthesia。 Anesthesiology 1994； 80：268。

13。Sun Z， Honar H， Sessler DI， et al。 Intraoperative core temperature patterns， transfusion requirement， and hospital duration in patients warmed with forced air。 Anesthesiology 2015； 122：276。

14。De Witte JL， Demeyer C， Vandemaele E。 Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia。 Anesth Analg 2010； 110：829。

15。Thiel B， Mooijer BC， Kolff-Gart AS， et al。 Is preoperative forced-air warming effective in the prevention of hypothermia in orthopedic surgical patients？ A randomized controlled trial。 J Clin Anesth 2020； 61：109633。

16。Akhtar Z， Hesler BD， Fiffick AN， et al。 A randomized trial of prewarming on patient satisfaction and thermal comfort in outpatient surgery。 J Clin Anesth 2016； 33：376。

17。Sessler DI， McGuire J， Sessler AM。 Perioperative thermal insulation。 Anesthesiology 1991； 74：875。

18。Balki I， Khan JS， Staibano P， et al。 Effect of Perioperative Active Body Surface Warming Systems on Analgesic and Clinical Outcomes： A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials。 Anesth Analg 2020； 131：1430。

19。Hynson JM， Sessler DI。 Intraoperative warming therapies： a comparison of three devices。 J Clin Anesth 1992； 4：194。

20。Madrid E， Urrútia G， Roqué i Figuls M， et al。 Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults。 Cochrane Database Syst Rev 2016； 4：CD009016。

21。SCIP-Inf-7 www。qualitynet。org （Accessed on March 02， 2010）。

22。Good KK， Verble JA， Secrest J， Norwood BR。 Postoperative hypothermia——the chilling consequences。 AORN J 2006； 83：1054。

22。Stewart PA， Liang SS， Li QS， et al。 The Impact of Residual Neuromuscular Blockade， Oversedation， and Hypothermia on Adverse Respiratory Events in a Postanesthetic Care Unit： A Prospective Study of Prevalence， Predictors， and Outcomes。 Anesth Analg 2016； 123：859。

23。Horn EP， Sessler DI， Standl T， et al。 Non-thermoregulatory shivering in patients recovering from isoflurane or desflurane anesthesia。 Anesthesiology 1998； 89：878。

24。Kim YS， Kim YI， Seo KH， Kang HR。 Optimal dose of prophylactic dexmedetomidine for preventing postoperative shivering。 Int J Med Sci 2013； 10：1327。

25。Choi KE， Park B， Moheet AM， et al。 Systematic Quality Assessment of Published Antishivering Protocols。 Anesth Analg 2017； 124：1539。

26。Kurz A， Sessler DI， Narzt E， et al。 Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia。 J Clin Anesth 1995； 7：359。

【溫馨提示】點個關注，這裡有大量專業的醫學科普，為您揭秘手術麻醉的那些事兒~