消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫臨床診療方案

陰陽俱虛用什麼中成藥

一、概述

消渴病腎病，繼發於“消渴病”的腎臟疾病，包括“消渴病”繼發的“水腫”、“腎勞”、“關格”等，與古代文獻中的“腎消”密切相關，相當於現代醫學的糖尿病腎臟疾病。其早期症狀不突出，僅表現為尿蛋白排洩率增加；中期可以表現為尿多濁沫、水腫等，化驗腎功能指標尚正常，尿常規檢查出現蛋白；晚期腎功能損害不斷加重，失代償期可以表現為乏力、腰腿痠痛、夜尿頻多、水腫、食慾減退、面色無華、爪甲色淡等，甚至可以表現為噁心嘔吐、大小便不通，出現多器官、多系統損害，酸鹼平衡失調，水電解質亂，終成中醫“關格”危候。

二、診斷

(一)疾病診斷

參照《腎臟病學》第三版(王海燕主編。人民衛生出版社，2009年)。

1、有確切的糖尿病病史。

2、尿蛋白排洩率（UAER）：3個月連續尿檢查UAER介於20-200ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。

3、持續性蛋白尿：尿蛋白>0。5g/24小時連續兩次以上，並能排除其他引起蛋白尿的原因，可診斷為臨床期糖尿病腎病。

臨床上凡糖尿病患者，尿蛋白排洩率、尿蛋白定量異常增高，或出現水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網膜病變，都應考慮到糖尿病腎病。同時應注意排除泌尿系感染和多種原發性、繼發性腎臟疾病及心功能衰竭、高血壓病引起的尿蛋白排洩率和尿蛋白增高的原因。

(二)疾病分期

參考丹麥學者Mogenson提出的糖尿病分期方案進行。

一期:

腎小球率過濾增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無組織病理學損害。腎血流量及腎小球毛細血管灌注機內壓均增高，其初期改變為可逆性。

二期:

正常白蛋白尿期。尿蛋白排洩率正常。GBM增厚，系膜基質增加，多高於正常。

三期:

早期糖尿病腎病。尿蛋白排洩率持續在20-200ug/min或30-300mg/24小時。CBM增厚，系膜基質明顯增加，出現腎小球結節型和瀰漫型病變及小動脈玻璃樣變，腎小球荒廢開始出現。

四期:

臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續200U/min或尿蛋白>0。5g/24h，水腫出現。腎小球荒廢明顯，GRF開始下降。

五期:

終末期腎功能衰竭。GFR<10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，嚴重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。

消渴病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期:

即西醫早期糖尿病腎病，相當於Megenson糖尿病腎病三期；

中期:

即西醫臨床糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功能在正常範圍。相當於Mogenson糖尿病腎病四期腎功能正常者；

晚期:

即臨床糖尿病腎病存在，腎功能損害者，相當於Mogenson糖尿病腎病四期腎功能不全和五期患者。

(三)中醫證候診斷

參照“1992年山東明水中華中醫藥學會糖尿病分會第三次大會透過的《消渴病中醫分期辨證與療效評定標準--消渴病辨證診斷參考標準》和《糖尿病及其併發症中西醫診治學(第二版)》(呂仁和、趙進喜主編，人民衛生出版社，2009年)進行。

1、氣虛證:

①神疲乏力，②少氣懶言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脈弱。具備兩項可診斷。

2、血虛證:

①面色無華，②唇甲色淡，③經少色淡，④舌胖質淡，⑤脈細。具備兩項可診斷。

3、陰虛證:

①怕熱汗出，或有盜汗，②咽乾口渴，③大便幹，④手足心熱或五心煩熱，⑤舌瘦紅而裂，⑥脈細數。具備兩項可診斷。

4、陽虛證:

①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮腫，④夜尿頻多，⑤舌胖苔白，⑥脈沉細緩。具備兩項可診斷。

5、血瘀證:

①定位刺痛，夜間加重，②肢體麻痛，或偏癱，③肌膚甲錯。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張，有一項可診斷。

6、痰溼證:

①胸悶脘痞，②納呆嘔惡，③形體肥胖，④全身睏倦，⑤頭脹肢沉，⑥舌苔白膩。具備三項可診斷。

7、溼濁證:

①食少納呆，噁心嘔吐，②口中粘膩，口有尿味，③神識呆鈍，或煩悶不寧，④面板瘙癢，⑤舌苔白膩。具備三項可診斷。

消渴病腎病臨床常見證候:

早中期:

氣陰虛血瘀證（氣虛證、陰虛證、血瘀證同見）

陽氣虛血瘀證（氣虛證、陽虛證、血瘀證同見）

陰陽俱虛血瘀證（氣虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證同見）

晚期:

氣陰虛血瘀溼濁證（氣虛證、陰虛證、血瘀證、溼濁證同見）

陽氣虛血瘀溼濁證（氣虛證、陽虛證、血瘀證、溼濁證同見）

氣血陰陽俱虛血瘀溼濁證（氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證、溼濁證同見）

三、治療方案

(一)中醫辨證論治

1.早中期消渴病腎病

要求在飲食治療、降糖、降壓治療的基礎上，採用中醫藥辨證論治措施。

可以根據本虛證表現分為三型辨證論治，

同時可以根據具體標實兼證，隨證加減。

(1)氣陰虛血瘀證

（表現為氣虛證、陰虛證、血瘀證同見）：神疲乏力，腰膝痠軟，四肢睏倦，氣短聲低，平素易感，口燥咽乾，五心煩熱，心煩失眠，或午後低熱，尿頻色黃，或有浮腫，或視物模糊，或有胸痛，或有肢體麻木疼痛，或有半身不遂，肌膚甲錯，自汗、盜汗，尿頻量多，口渴欲飲，大便偏幹，舌質暗紅，或舌暗紅體瘦，舌苔薄黃或少苔，脈沉細或數。

治法:益氣養陰，補腎化瘀。

方藥:參芪地黃湯、清心蓮子飲、生脈散加減。

生黃芪，沙參，麥冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓。每日1劑，水煎服。或作顆粒劑，分2次溫水沖服。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

中成藥:

可用六味地黃丸（水蜜丸、顆粒劑）、生脈膠囊等。

(2)陽氣虛血瘀證

（氣虛證、陽虛證、血瘀證同見）：神疲乏力，心悸氣短，自汗易感，夜尿頻多色清，或有浮腫，腰膝冷痛，畏寒肢冷，陽萎早洩，或視物模糊，或有胸痛，或有肢體麻木疼痛，或有半身不遂，肌膚甲錯，手足背冷涼，大便溏稀，舌體胖大，舌質暗淡，有齒痕，舌苔白或灰膩水滑，脈沉細無力。

治法:益氣溫陽、補腎化瘀。

方藥:參苓白朮散、胃苓湯、水陸二仙丹加減。

炙黃芪，太子參，蒼朮，白朮，山藥，蓮子，芡實，金櫻子，砂仁（後下），肉桂，薑黃，川芎，炒薏苡仁，茯苓。每日1劑，水煎服。或作顆粒劑，分2次溫水沖服。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

中成藥:

可用參苓白朮丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。

(3)陰陽俱虛血瘀證

（氣虛、陰虛、陽虛證、血瘀證同見）：神疲乏力，氣短懶言，口乾咽燥，腰膝冷痛，夜尿頻多，或有浮腫，怕冷怕熱，陽萎早洩，婦女月經不調，或手足心熱而手足背冷涼，或視物模糊，或有胸痛，或有肢體麻木疼痛，或有半身不遂，肌膚甲錯，大便時干時稀，舌體胖大，舌質暗淡，或暗紅，有齒痕，舌苔白或黃膩，或灰膩，脈沉細無力。

治法:補腎培元，滋陰助陽，益氣固本。

方藥:玉屏風散、腎氣丸、五子衍宗丸加減。

生黃芪或炙黃芪，太子參，山茱萸，山藥，枸杞子，菟絲子，肉桂，薑黃，當歸，川芎，生薏苡仁或炒薏苡仁，土茯苓。每日1劑，水煎服。或作顆粒劑，分2次溫水沖服。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

中成藥:

可用玉屏風顆粒、金匱腎氣丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。

2、晚期消渴病腎病辨證

(1)氣陰虛血瘀溼濁證:

氣虛、血虛、陰虛、血瘀、溼濁證同見

治法:滋腎護元，益氣養血，祛瘀化溼，洩濁解毒。

方藥:當歸補血湯、生脈散、左歸丸、黃連溫膽湯、升降散加減。

生黃芪，當歸，沙參，麥冬，生地，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓，黃連，陳皮，竹茹，姜半夏，枳殼，生大黃。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

中成藥:

金水寶膠囊、百令膠囊、新清寧片、尿毒清顆粒等。

(2)陽氣虛血瘀溼濁證:

氣虛、血虛、陽虛、血瘀、溼濁證同見

治法:溫腎護元，益氣養血，祛瘀化溼，洩濁解毒。

方藥:當歸補血湯、香砂六君子湯、大黃附子湯加減。

炙黃芪，當歸，太子參，蒼朮，白朮，山藥，蓮子，芡實，金櫻子，木香，砂仁，陳皮，姜半夏，薑黃，川芎，炒薏苡仁，茯苓，土茯苓，熟大黃。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

中成藥:

金水寶膠囊、百令膠囊、新清寧片、尿毒清顆粒等。

(3)氣血陰陽俱虛血瘀溼濁證:

氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、溼濁證同見

治法:補腎培元，益氣養血，祛瘀化溼，洩濁解毒。

方藥:當歸補血湯、右歸丸、溫膽湯、溫脾湯加味。

炙黃芪，太子參，山茱萸，陳皮，姜半夏，枳殼，茯苓，當歸，川芎，薑黃，生薏苡仁，土茯苓，熟大黃。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

中成藥:

金水寶膠囊、百令膠囊、新清寧片、尿毒清顆粒等。

3、根據標實兼證加減用藥:

(1)兼氣滯證:

情志抑鬱，胸脅脘腹脹滿，噯氣，善太息，腹滿痛得矢氣則舒，舌暗苔起沫，脈弦。

治法:理氣解鬱。

方藥:配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。

可酌用香附，枳殼，陳皮，荔枝核。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

(2)兼痰阻證:

形體肥胖，胸脘滿悶，或嘔吐痰涎，或咳嗽有痰，肢體困重，舌苔白膩，脈滑。

治法:化痰除溼。

方藥:配合二陳湯、溫膽湯等。

可酌用陳皮，制半夏，荷葉。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

(3)兼熱結證:

口渴多飲、多食、大便乾結、小便頻多、喜涼、舌紅苔黃幹，脈滑數而實。

治法:清洩結熱。

方藥:配合大黃黃連瀉心湯、調胃承氣湯等。

可酌用大黃，黃連，黃芩，知母，桑白皮1，夏枯草。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

(4)兼鬱熱證:

口苦、咽乾、頭暈目眩、心煩眠差、噁心欲嘔，食慾不振，胸脅苦滿、噯氣，舌略紅，舌苔略黃，脈弦或數。

治法:清解鬱熱。

方藥:配合丹梔逍遙散、小柴胡湯等。

可酌用柴胡，黃芩，赤芍藥，白芍藥，丹皮，山梔，夏枯草。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

(5)兼溼熱證:

頭暈沉重，脘腹痞悶，四肢沉重，口中黏膩，大便不爽，小便黃赤，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數或濡數滑、弦滑。

治法:清化溼熱。

方藥:配合四妙丸、葛根芩連湯、平胃散等。

可酌用蒼朮，薏苡仁，制半夏，地膚子，石韋，萆薢。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

(6)兼水溼證:

面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。

治法:利水滲溼。

方藥:配合五苓散、五皮飲等。

可酌用豬苓，茯苓，陳皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石韋，土茯苓。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

(7)兼飲停證:

背部惡寒，咳逆倚息不得臥，或胸膺部飽滿，咳嗽引痛，或心下痞堅，腹脹叩之有水聲，舌苔水滑，脈沉弦或滑。

治法:通陽化飲。

方藥:配合苓桂術甘湯、導水茯苓湯、葶藶子大棗瀉肺湯等。

可酌用豬苓，茯苓，桂枝，白朮，車前子（包煎），炒葶藶子，桑白皮。

注意:該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

4、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

酌情選用補氣和活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：黃芪注射液、川芎嗪注射液等。

(二)中醫外治法

根據病情可選擇有明確療效的治療方法，如傳統針灸、推拿技術，應用經絡導平治療儀、腿浴治療器，或採用中藥穴位注射、紅光照射法、中藥離子匯入法、中藥藥浴療法等。

藥浴療法，透過醫用智慧汽療儀等。藥浴方，可用升散透達之劑，如荊芥、防風、麻黃、桂枝、地膚子等，有利於排洩濁毒。中藥離子匯入技術，方藥可選用桂枝、小茴香、烏藥、陳皮、枳殼、桃仁、紅花等透達溫通、理氣導滯、活血化瘀之劑，適用於腰痛、腹脹症狀突出的患者。

(三)內科基礎治療

主要參考《腎臟病學》第三版(王海燕主編 人民衛生出版社出版 2009年)

主要包括:

併發症的預防和治療、血壓、血糖的調整、合併感染、發熱、心衰的處理原則與方法等。

(四)護理:

1、飲食護理:

優質低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。

2、生活護理:

適當休息，勞逸結合。

3、情志護理:

保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。

四、難點分析及解題思路

消渴病腎病的難點，一是如何有效延緩其病程進展，即早期糖尿病腎病進展到臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病腎功能不全不斷加重，引起終末期腎衰；二是臨床糖尿病腎病大量蛋白尿、低蛋白血癥、難治性水腫的患者，如何有效治療？

針對以上難點問題，我們提出了以下解決思路。

1、基於“治未病”和“防治結合，寓防於治，分期辨證，綜合治療”的思路，以提高糖尿病腎病臨床療效，降低糖尿病腎病終末期腎衰發生率，改善糖尿病腎病患者生存質量為目標，提高糖尿病腎病各期的中藥治療率，推廣應用中醫化瘀散結全程干預糖尿病腎病綜合治療方案，以降低早期糖尿病腎病發展到臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病進展到終末期腎衰的危險性。

2、針對臨床糖尿病腎病大量蛋白尿患者，加強古今文獻和名醫經驗發掘，開展糖尿病腎病病機和治法理論如“微型症瘕形成”和化瘀散結治法、“毒損腎絡”和搜風解毒治法理論等，併發揮中醫藥辨證論治內服中藥與中藥藥浴、中藥離子匯入、中藥注射液靜脈點滴等多種療法相結合的綜合治療優勢，以提高中醫藥控制糖尿病腎病尿蛋白的療效，提高患者生存質量。

五、療效評價

(一)評價療效

1.疾病判定標準:

參照《糖尿病及其併發症中西醫診治學》第二版(呂仁和、進喜主編，人民衛生出版社，2009年)。

顯效：臨床主要症狀及體徵減輕≥50%，尿微量白蛋白排洩率或尿蛋白定量減少50%，或正常。

有效：臨床主要症狀及體徵減輕≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排洩率或尿蛋白定量減少≥30%，但不足50%。

無效：未達到上述有效標準者。

2.症狀療效判定標準:

顯效：症狀明顯好轉或消失，臨床主要症狀積分減輕≥50%。

有效：臨床主要症狀積分減輕>30%，但不足≥50%。

無效：臨床主要症候積分減輕<30%，症狀無改善或加重。

(二)評價方法:

用中醫症候學評價與實驗室理化指標相結合的方法。必要時引入終點事件評價和質量評估。

宣告:

內容來源於“中醫科常見病診療規範”。