治療胃食管反流病的五種證型和一種思路

反治法有幾種

今天繼續談胃食管反流性疾病，在前面的文章中，我聊到了，胃食管反流性疾病的從西醫的角度看，其根本的病機是下食管括約肌（LES）壓力降低，而LES壓力的降低，又與胃輕癱，LES鬆弛等等相關。而所謂的胃輕癱則是指，胃排空延遲，並且胃部及遠端腸段未探及梗阻，屬於胃小腸動力紊亂疾病中的一種。

胃輕癱會導致餐後噁心，嘔吐，呃逆，早飽，胃部不適合疼痛，也會導致胃酸反流和下食管括約肌（LES）壓力降低，所以改善胃的動力和用“制酸”法一樣是治療食管反流性胃炎最基礎的方法之一。

2010年中華中醫藥學會脾胃病分會的部分專家認為這個病的中醫命名應該是“食管癉”，他們通過了一個專家共識意見，將“食管癉”分為五個證型，分別是肝胃鬱熱證，膽熱犯胃證，中虛氣逆證，氣鬱痰阻證，瘀血阻絡證。

具體辯證方法和治療方法如下：

1、肝胃鬱熱

主症：燒心，反酸。

次症：胸骨後，胃脘灼痛；脘腹脹滿；噯氣反流；心煩易怒，嘈雜易飢。

舌脈：舌紅，苔黃，脈弦。

治法：疏肝瀉熱，和胃降逆。

方藥：柴胡疏肝散合左金丸，再加上旋覆花，代赭石之類降氣，化痰，重鎮降逆的藥物。

旋覆花

2、膽熱犯胃

主症：口苦咽乾，燒心。

次症：胃脘，脅肋脹痛；胸骨背痛；噯氣反流；心煩失眠；嘈雜易飢。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

治法：清化膽熱，降氣和胃

方藥：龍膽瀉肝湯，再加上旋覆花，代赭石，降逆止嘔的半夏，清熱化痰、除煩、止嘔的竹茹，化痰散痞的枳殼，理氣健脾的陳皮。

代赭石

3、中虛氣逆

主症：反酸，泛吐清水，噯氣反流。

次症：胃脘隱痛，胃脘脹滿，食慾不振，倦怠乏力，大便稀溏。

舌脈：舌淡，苔薄，脈細弱。

治法：疏肝理氣，健脾和胃。

方藥：四逆散合六君子湯。

六君子湯中的人參

4、氣鬱痰阻

主症：咽喉不爽如有痰梗，胸膺不適。

次症：噯氣反流，吞嚥困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳。

舌脈：舌苔白膩，脈弦滑。

治法：開鬱化痰，降氣和胃。

方藥：旋覆代赭湯合半夏瀉心湯。

5、瘀血阻絡證

主症：胸骨後灼痛或刺痛。

次症：後背痛，嘔血，黑便，燒心反酸，噯氣反流，胃脘隱痛。

舌脈：舌質紫暗，有瘀斑，脈澀。

治法：活血化瘀，行氣止痛。

方藥：血府逐瘀湯。

我們必須得承認，在臨床實際上，患者生病並不一定是按照這五種證型來生病的，例如，我就見過非常多的，舌紅少苔的胃食管反流性病患者。而且很多患者的症狀是非常複雜的，例如“咽喉不爽如有痰梗”與“胃脘脹滿”，“倦怠乏力”並見等等。

所以我們臨床上一方面需抓主症，就是抓住患者最痛苦、最緊迫的症狀——當然，上述五種證型的分類和治法也的確能讓我們在抓住主症後，對主症和兼症有一個基礎的治療框架——另一方面，則要治本。

所謂治本就是抓住“食管癉”患者最根本的病因，在臨床上不被讓人眼花繚亂的症狀牽著鼻子走，這也是《傷寒雜病論》給我們揭示的治療疾病的根本方法。在《傷寒雜病論》中，對方證的描述是惜字如金的。仲景用言簡意賅的語言來描述方與證的對應。

例如胃上脘痞滿不適，醫師摸起來有柔軟，但患者自覺有充塞感，《傷寒雜病論》是這樣描述的：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。此處便沒有涉及到舌象和脈象。事實上對於其他幾大瀉心湯，無論生薑瀉心湯還是甘草瀉心湯，《傷寒雜病論》都鮮有對舌脈的描述，

它描述的是能提示一個疾病本質的症候群。

回到“食管癉”，它的疾病本質是什麼呢？

其實就是胃氣虛和脾陽虛

，無論肝胃鬱熱，還是膽熱犯胃，抑或氣鬱痰阻，瘀血阻絡證其實都由此而生。這些證型其實僅是旁枝末節，只有胃氣恢復了，下食管括約肌恢復了其應有的功能，患者的這一系列讓人眼花繚亂的症狀，才會消失。

所以無論我們怎麼辨證論治，都必須以補胃氣和補脾陽為根本。

而鼓舞胃氣，溫脾陽，我們又離不開兩味藥，乾薑和生薑。

生薑

這兒就有了一個矛盾的地方，姜可以鼓舞胃氣，恢復胃氣，但“食管癉”本身就以“強烈的灼燒感”為主要表現，如果重用乾薑，生薑，時間一長，患者就很可能受不了姜帶來的溫熱感。那麼我們該用什麼來代替姜呢？這將是我下一篇文章探討的問題。