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濾芯內殘留無水氟化氫致1人死亡

  • 由 瀟湘晨報 發表于 足球
  • 2022-05-18
簡介安全檢查和隱患排查不到位,對作業票證等現場管理不到位,未按規定時間對過濾器濾芯進行吹掃,對有毒氣體長期報警管理不到位,對員工的安全培訓教育不到位,導致員工安全意識淡薄,對事故發生負有重要責任

六氟化氫怎麼念

2020年12月9日11時40分左右,厚成科技(南通)有限公司六氟磷酸鋰生產車間內在更換過濾器濾芯過程中,濾芯內殘留的無水氟化氫潑濺到作業人員身上,導致氟化氫中毒,造成1人死亡。

近日,江蘇省南通市應急管理局釋出厚成科技(南通)有限公司“12·9”中毒事故調查報告:

事故調查發現,2020年12月6日至12月9日,事故車間進行過3次濾芯更換作業(4臺濾芯),每次更換濾芯均引發多次有毒氣體洩漏報警。

經檢查,該企業員工的安全培訓資料沒有無水氟化氫灼傷可能致命等關鍵安全風險知識點;員工不瞭解也未掌握無水氟化氫透過面板存在中毒致死的風險!

事故調查報告全文如下:

事故調查報告全文

濾芯內殘留無水氟化氫致1人死亡

事故發生後,根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及南通市《市政府關於明確生產安全事故調查處理職責的通知》(通政發〔2017〕23號)等法律法規規定和檔案要求,經南通市人民政府授權,南通市應急管理局牽頭成立了由市公安局、市總工會,市安全生產監察支隊,市經濟技術開發區管委會等部門和單位人員組成的厚成科技(南通)有限公司“12·9”中毒事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。同時,邀請市紀委監委派員參加事故調查工作。聘請3名專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,認真開展了事故調查工作。透過現場勘察、調查取證、專家分析,查明瞭事故原因,認定了事故性質和責任,提出了有關責任單位和責任人員的處理建議,並對事故防範及整改工作提出了建議措施。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故企業基本概況

厚成科技(南通)有限公司(原名:諾萊特科技(南通)有限公司,於2014年11月11日更名為現名,以下簡稱:厚成公司)位於江蘇省南通經濟技術開發區通順路16號,法定代表人、總經理:樸贊福,生產總監:金哲虎,安全總監:孫方方,生產經理:劉林,公司型別:有限責任公司(中外合資),成立日期:2011年6月30日,營業期限:2011年6月30日至2061年6月29日。經營範圍:危險化學品生產(按安全生產許可證所核的許可範圍在有效期限內生產);研發、加工、生產銷售高科技電子用專用化學用品(依法須經批准的專案,經相關部門批准後方可開展經營活動)。主要生產產品為六氟磷酸鋰(2000噸/年),中間體氟化鋰(100噸/年),副產品鹽酸(6000噸/年)等。

公司於2020年8月進行安全生產許可證變更(編號(蘇)WH安許證字〔F00481〕),許可內容為:氟化鋰(100噸/年)、二氧化碳〔壓縮的或液化的〕(186噸/年)、五氯化磷(4675噸/年)、五氟化磷(2805噸/年)、鹽酸(6000噸/年)***。

(二)事故車間生產工藝情況

厚成公司在本次事故未發生前各生產車間開車情況如下:綜合車間(生產氟化鋰,為六氟磷酸鋰配套)正常執行;六氟磷酸鋰車間1於2019年7月1日起停產;六氟磷酸車間2正常執行(生產中間體五氟化磷,主要用於六氟磷酸鋰車間2、3使用);六氟磷酸鋰車間3待試生產。

事故發生在六氟磷酸鋰車間2,主要建設有六氟磷酸鋰主反應線8套、配套的五氟化磷生產線3套、配套氟化氫精餾生產線2條、配套氯化氫吸收生產線2條。

六氟磷酸鋰生產工藝主要包括:五氟化磷生成、六氟磷酸鋰合成、氯化氫吸收、熱分解反應和無水氟化氫精餾及尾氣處理等六個工序。工藝流程圖,略。

六氟磷酸鋰的主要反應工藝,略。

無水氟化氫既是五氟化磷生產過程中的原料,也是六氟磷酸鋰反應溶劑,六氟磷酸鋰車間2內無水氟化氫的線上量約有133噸左右。

二、事故發生經過以及應急救援情況

(一)事故發生經過

2020年12月9日7:00左右,六氟磷酸鋰車間2代班組長於亮亮召開晨會,安排操作工張瀟瀟和楊冬健對六氟磷酸鋰車間過濾器F2736D和壓縮機K2791A進行檢維修前的準備工作。8:00許,於亮亮安排DCS操作員秦進鋒開具過濾器F2736D的維修工單,並安排高春惠把維修工單送到維修部門。機械經理助理張宇峰拿到《維修工作單》後,在工作單上簽名,然後交給維修工冒小軍和孫杰。9:10左右,冒小軍和孫杰到達六氟磷酸鋰車間2四樓的過濾器F2736D處,孫杰透過對講機呼叫秦進鋒,要求生產部派人配合對過濾器F2736D濾芯進行更換作業。秦進鋒安排張瀟瀟配合,張瀟瀟到四樓後,秦進鋒透過對講機向冒小軍、孫杰和張瀟瀟3人告知過濾器仍在使用,暫不能進行更換作業,並安排他們先到一樓壓縮機K2791A處作業。於是,冒小軍等3人到一樓壓縮機K2791A處進行維修作業。9:30左右,秦進鋒發現反應釜R2736D中的物料已經降完了,就安排楊冬健對過濾器F2736D進行吹掃。10:30左右,秦進鋒透過對講機呼叫張瀟瀟去四樓確認吹掃情況。10:40左右,張瀟瀟回覆秦進鋒吹掃差不多了,並回到一樓繼續作業。10:54左右,秦進鋒透過對講機呼叫張瀟瀟,讓其帶冒小軍和孫杰去更換過濾器F2736D濾芯。冒小軍和張瀟瀟到達四樓後,檢查無水氟化氫管道進出口閥門關閉情況和無水氟化氫排空情況(主要是觀察氮氣進口閥處是否有無水氟化氫酸霧)。經張瀟瀟確認吹掃完成後,兩人開始拆過濾器上部端板法蘭上的螺絲,拆除過程中,孫杰(11:15左右)到達四樓,與冒小軍、張瀟瀟一起拆法蘭上的螺絲。螺絲拆完後,冒小軍和孫杰先用扳手撬,用手抬起過濾器濾芯,將濾芯底部支撐在缸體法蘭上,張瀟瀟用手去扶濾芯,3人準備將濾芯搬至地面時,濾芯頂部往張瀟瀟方向傾斜,無水氟化氫從濾芯上口流出,灑到張瀟瀟腹部和腿上,張瀟瀟本能脫手,濾芯直接摔在地上,孫杰和冒小軍身上也濺到少許無水氟化氫,現場有毒氣體報警儀開始報警。張瀟瀟、冒小軍和孫杰三人立即脫掉衣物,跑到電梯口的洗眼器處沖洗。孫杰透過對講機呼叫DCS控制室,並打電話通知張宇峰。

(二)應急救援情況

事故發生後,公司生產經理劉林、生產助理張大方、機械經理助理張宇峰、當班班長於亮亮和一些員工立即趕赴事故現場進行施救。到場人員對張瀟瀟進行了簡單的抗氟救治。同時,公司安排車輛將傷者張瀟瀟送到南通附院救治,張瀟瀟於當日18:52經搶救無效死亡。

三、事故傷亡人員和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)有關規定統計,事故直接經濟損失約140。8萬元。

死者:張瀟瀟,略。

四、調查取證情況

(一)現場勘查情況

事故發生後,事故調查組聘請3名專家,對事故現場進行勘察,情況如下:

本次發生事故的地點在六氟磷酸鋰生產車間2的四樓,拆清的過濾器F2736D位於車間六氟磷酸鋰主反應釜R2736D和結晶釜R2741D之間,主要用於過濾去除固體雜質。

該車間內共有8套六氟磷酸鋰生產裝置,與過濾器F2736D材質、介質類似的過濾器共有16臺,主要包括F1735A~D 、F1736A~D、 F2735A~D、 F2736A~D。過濾器F2736D由無錫市華立石化工程有限公司製造,設計壓力為0。5MPa,介質為:無水氟化氫\氟化鋰\六氟磷酸鋰;其配套的7根濾芯由江蘇優耐特過濾裝備有限公司生產。單支濾芯的外徑為70mm、內徑為44mm、長510mm。

(二)濾芯更換操作規程的制定情況

2020年11月26日,厚成公司釋出《F2735/F2736濾芯更換操作規程》(QES/C-OP3-028 1。0版)(於亮亮起草,劉林稽核,金哲虎批准)。該操作規程作為安全生產操作規程,公司安全部門未組織或參與擬訂。

(三)濾芯更換操作規程的培訓教育情況

厚成公司釋出《F2735/F2736濾芯更換操作規程》(QES/C-OP3-028 1。0版)後,未針對此操作規程開展培訓教育。

(四)過濾器F2736D壓料吹掃情況

本次過濾器F2736D壓料吹掃時間明顯少於該公司操作規程規定的時間。該公司操作規程《F2735/F2736濾芯更換操作規程》(QES/C-OP3-028 1。0版)規定過濾器F2736更換濾芯時,過濾器F2736進口接低壓氮氣向結晶釜R2741壓料時間為0。5小時;然後向濾液接收罐V2745吹掃置換時間為2-4小時。本次過濾器F2736D濾芯更換時,實際向結晶釜壓料時間為18分鐘;向濾液接收罐V2745吹掃置換時間為45分鐘,沒有執行操作規程的置換清理的管理規定。

(五)維修作業票證的執行情況

1。12月9日F2736D過濾器更換濾芯的《維修工作單》存在以下問題:生產部門開出的維修工作單是班組長提前簽發的空白維修工作單;班組長於亮亮的簽字非本人所籤,由秦進鋒代簽。

2。班組長於亮亮在濾芯更換作業開始前,未對檢維修作業現場進行確認和檢查;未在檢修前進行安全交接確認;未落實防護措施;未到現場檢查督查作業。

(六)無水氟化氫的毒性認識情況

經檢查員工的安全培訓資料和考核內容,培訓的內容均未涉及到無水氟化氫灼傷可能致命等關鍵安全風險知識點;與員工交流詢問,也反映出員工不瞭解也未掌握無水氟化氫透過面板存在中毒致死的風險。在該公司操作規程《F2735/F2736濾芯更換操作規程》(QES/C-OP3-028 1。0版)安全與健康章節中只有無水氟化氫具有強腐蝕性、強刺激性,可致人體灼傷,缺少無水氟化氫灼傷可能致命的安全資訊。因此,該公司對無水氟化氫灼傷可以致命的毒性認識不足。

(七)有毒氣體洩漏報警管理情況

《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》規定氣體檢測報警管理中“可燃、有毒氣體檢測報警訊號應傳送至有操作人員常駐的控制室、現場操作室進行報警,並有報警與處警記錄,對報警原因進行分析。”經調閱檢查厚成公司的GDS系統內的洩漏報警記錄,從2020年3月9日至12月9日,總共發出有毒氣體報警記錄9599次(包括重複報警和擴散後形成多點報警),其中 12月2日到事故發生的12月9日,事故車間該樓層共發生有毒氣體報警記錄151條,但是車間操作交班記錄本上未見任何異常報警記錄和處理情況,車間異常報警管理缺失。其中2020年12月6日至12月9日,該車間四樓共進行三次濾芯更換作業(4臺濾芯),每次更換濾芯均引發多次有毒氣體洩漏報警。

濾芯內殘留無水氟化氫致1人死亡

(八)專家分析報告(節選)

本次事故發生的主要原因是該公司過濾器型式和壓空吹掃方案存在缺陷,加之濾芯更換作業前吹掃時間過短導致大量無水氟化氫滯留在過濾器濾芯內;操作人員在拆除過程中,採取的作業方式不安全,且未穿戴有效的防護用品,導致無水氟化氫濺到操作人員身上,造成事故發生。

五、事故原因和性質

(一)事故直接原因

未穿戴有效防護用品的操作人員更換過濾器濾芯時,過濾器濾芯內殘留的無水氟化氫流出、濺到操作人員身上,造成事故發生。

(二)事故間接原因

1。公司安全生產規章制度不健全。未按規定製定操作規程尤其是過濾器濾芯更換操作規程存在缺陷,未嚴格執行檢維修制度。

2。 公司安全風險識別不到位。對無水氟化氫可能導致人員急性中毒死亡的風險認識不足,生產工藝和裝置存在缺陷,濾芯更換作業方式不安全。

3。公司安全檢查和隱患排查不到位。對作業票證等現場管理不到位,未按規定時間對過濾器濾芯進行吹掃,對有毒氣體長期報警管理不到位,對員工的安全培訓教育不到位,導致員工安全意識淡薄。

(三)事故性質

經調查認定,厚成公司“12·9”中毒事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)對事故相關人員的處理建議

1。張瀟瀟,操作工。安全意識不強,在未採取安全防護措施的情況下違規開展濾芯更換作業,對事故的發生負有直接責任。

處理建議:鑑於其在該起事故中已經死亡,建議免於追究其責任。

2。於亮亮,班組長。

違反檢維修制度,預設秦進鋒違規代簽維修工單,未到檢維修作業現場進行安全交接、確認和檢查;未嚴格執行過濾器濾芯操作規程,未督促作業人員落實防護措施,對事故的發生負有主要責任。

處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。

3。劉林,生產經理。安全生產法定職責履行不到位,安全檢查不到位,對有毒氣體長期報警的隱患未及時整改;對濾芯更換操作規程的制定稽核把關不嚴,未按規定組織開展濾芯更換操作規程培訓,對事故的發生負有主要責任。

處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。

4。金哲虎,生產總監。未開展有效的安全風險辨識;對人員安全培訓教育不到位;安全檢查和隱患排查不到位,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定,解除其勞動合同。

5。孫方方,安全總監。安全生產法定職責履行不到位,未按法律規定組織或參與擬訂公司安全生產操作規程;對人員安全培訓教育不到位;安全檢查和隱患排查不到位,對企業長期存在的安全隱患未發現和督促整改,對事故的發生負有責任。

處理建議:由市應急管理局依據安全生產相關法律法規的規定,給予其罰款的行政處罰。其不具備擔任危化企業安全總監任職資格。

6。樸贊福,法定代表人、總經理。安全生產法定職責履行不到位,未健全公司的安全生產責任制,未按法律規定組織制定公司安全生產操作規程;安全生產風險辨識管控不到位,生產工藝和裝置存在缺陷;安全檢查和隱患排查治理不到位,對事故的發生負有領導責任。

處理建議:由市應急管理局依據安全生產相關法律法規的規定,給予其罰款的行政處罰。其不適合擔任危化企業總經理職務。

7。張宇峰,機械經理助理。違反檢維修制度,對長期存在的違規代簽維修工單行為未予制止;對不安全的濾芯更換作業方式未予糾正,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定對其進行處理。

8。秦進鋒,DCS操作工。安全、法律意識淡薄,違規給於亮亮代簽維修工單,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定對其進行處理。

9。張大方,生產助理。安全生產法定職責履行不到位,未按規定做好濾芯更換操作規程培訓;未能及時發現和消除事故隱患,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定對其進行處理。

(二)對事故責任單位的處理建議

厚成公司安全生產規章制度不健全,未按規定製定操作規程尤其是過濾器濾芯更換操作規程存在缺陷,未嚴格執行檢維修制度;安全風險識別不到位,對無水氟化氫可能導致人員急性中毒死亡的安全風險認識不足,生產工藝和裝置存在缺陷,濾芯更換作業方式不安全;安全檢查和隱患排查不到位,對作業票證等現場管理不到位,未按規定時間對過濾器濾芯進行吹掃,對有毒氣體長期報警管理不到位,對員工的安全培訓教育不到位,導致員工安全意識淡薄,對事故發生負有重要責任。

處理建議:由市應急管理局依據安全生產相關法律法規的規定,給予其罰款的行政處罰。

(三)其他處理建議

由南通市經濟技術開發區管委會約談開發區應急管理局主要負責人和分管負責人,並責成開發區應急管理局對危化處全體人員進行提醒談話。

七、事故防範措施建議

(一)吸取事故教訓,切實落實企業安全生產主體責任。厚成公司要深刻吸取事故教訓,舉一反三,嚴格執行國家有關安全生產法律法規和標準規範要求;全面梳理現有的管理規章制度,重新制定過濾器濾芯更換操作規程並採取安全的濾芯更換作業方式;加強有毒氣體報警管理,如實記錄報警與處警資料,採取有效措施解決危險化學品洩漏的狀況;加強安全生產培訓教育,提高全體員工對氟化氫等危險化學品毒性的認識;加大投入,提高本質安全,解決生產工藝和裝置存在的“先天”缺陷;強化風險辨識,採取針對性措施,加強作業現場管理,做好撤離、疏散、救護等應急準備工作。

(二)落實屬地監管職責,切實完善安全生產監管體系。開發區應急管理局在履行危險化學品安全生產綜合管理的基礎上,要加強對轄區內化工企業的管理,督促企業落實安全生產主體責任,不斷完善安全管理制度,深入開展風險辨識管控工作,加強檢維修作業安全管理,杜絕類似事故的發生。南通市經濟技術開發區管委會要深刻吸取2020年轄區發生的生產安全事故教訓,嚴格落實安全生產“三管三必須”要求,織密織牢安全生產監管網路,堵塞安全生產管理漏洞,確保安全生產形勢平穩。

【來源:淮北應急管理】

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