ommaya囊植入治療顱內感染腦積水的誤區兒童感染性腦積水治療思路

袁某，男，1歲，在孕檢時就被診斷為先天性腦積水。因為當時患兒頭圍及發育未見明顯異常，母親就在足月後生出了這個外表健康的小寶寶，但患兒顱內的腦積水一直牽動著其父母的心。患兒出生後行顱腦MR檢查可見顱內腦室系統擴張及腦出血（圖一）。

圖一：可見腦室系統擴張及右腦室內出血

因腦室系統擴張未出現顱高壓症狀，且出血量少，當地兒童醫院給予內科治療後患者出血吸收，腦積水仍存在，未給予治療，智力及生長髮育未見明顯異常。

在患兒約10個月大即2020年09月份時家屬發現患兒發育較同齡人緩慢，沒有言語，不會爬也不能走，為了治療就診於浙江大學附屬兒童醫院，醫院診斷為腦積水，並於當時給予行

第一次

腦室腹腔分流術，術後複查顱腦CT可見分流管位置可。（圖二）

圖二：第一次腦室腹腔分流術後

出院後1周患兒無誘因出現

發熱，最高39.0℃

，伴有噁心、嘔吐，在安徽當地省級三甲醫院行相關檢查及腰穿檢查腦脊液後培養細菌為表皮葡萄球菌，考慮患兒為顱內感染，給予美羅培南+萬古黴素抗感染治療10余天，效果差，仍高熱39。0℃。

【

第一次

ommaya囊植入】

於2020-10-20再次轉至浙江三甲醫院治療，醫生考慮顱內感染診斷明確，並於10-22在全麻下行側腦室腹腔分流管拔除術+腦室儲液囊

（ommaya囊）植入術

，術後持續腦室儲液囊抽取腦脊液引流，並給予利奈唑胺抗感染治療1月餘。

中途行腦脊液細菌檢查可見頭狀葡萄球菌，根據藥敏結果給予更改抗生素為

美羅培南0。37g q8h聯合穩可信185mg q8h

靜滴抗感染治療，效果仍差，複查腦脊液仍可見頭狀葡萄球菌

生長

。

【

第二次

ommaya囊植入】

顱內感染治療約2個月後為解決腦積水及顱內感染病灶在全麻行

神經內鏡下第三腦室底造瘻術+右側腦室儲液囊取出術+左側腦室儲液囊埋置術

，術後仍持續抗感染治療；於2020-12-15根據藥敏結果調整抗生素為：穩可信180mg q8h靜滴+利福平膠囊0。09g q12h口服抗感染治療，抗感染治療差，可見

溶血葡萄球菌生長

。後再次給予調整抗生素為：穩可信+利福平膠囊0。09g q12h口服抗感染治療，治療效果仍差。

【

第三次

取囊、ommaya囊再植入】

顱內感染治療約3個月後左側儲液囊面板穿刺可見紅腫，為防止皮皮下感染於2021-01-12在全麻下行

左側腦室儲液囊取出+右側腦室儲液囊埋置術

，術後患兒腦室引流不暢，並給予加用凱福隆泵注抗感染治療，控制感染仍差。

【

第四次

取囊+內鏡+引流】

於2021-01-15患兒儲液囊梗阻，急診給予神經內鏡下腦室沖洗術+側腦室外引流術+腦室儲液囊取出術，術後給予頭孢他啶+穩可信+海正美特+利福平抗感染治療。

【

第五次

ommaya囊植入】

於2021-01-22感染仍存在，給予停用利福平，同時使用鞘內注射阿米卡星，劑量從1mg開始，每日1次，並且每日加量1mg，直至5mg/天，並持續使用5mg劑量鞘內注射1周。於2021-01-27患兒腦室外引流管脫出，在全麻下行左側腦室儲液囊埋置術，術後給予每日抽取腦脊液。

患兒經常規顱內感染治療約3個多月，

顱內感染仍存在

，為了進一步治療顱內感染，轉入傅繼弟教授顱內感染-腦積水團隊。

患兒於2021-03-02入院，入院時煩躁，瞳孔及肢體活動尚可，骨窗膨出，嘔吐。查腦脊液檢查可見：白細胞

389。0

*10^6/L 單個核細胞 38% 多核細胞 62。0% 葡萄糖

0。37

mmol/L。入院時複查顱腦CT可見儲液囊（ommaya囊）存在，腦室系統仍擴張（圖三/四）。

圖三、四 腦室系統擴張，皮下儲液囊

檢視患兒頭頂，可見ommaya囊位置巨大皮下積液，面板膨起且穿刺部位紅腫，瀕臨破潰（圖五），按壓質韌，壓力高，患兒躁動、吐奶。

圖五 鼓起的面板，皮下可觸及儲液囊，多次穿刺抽取腦脊 液後可見中心面板紅腫，瀕臨破潰

入院後完善相關檢查，於2021-03-04在全麻下行腦室腹腔外引流術+原儲液囊取出術。術後複查顱腦CT腦室引流管位置可（圖六），術後早期引流腦脊液為淡黃色，患兒狀態逐漸改善（圖七）。

圖六 術後複查顱腦CT腦室引流管位置可

圖七：治療後狀態改善，腦脊液外觀色黃

留取腦脊液常規、生化及腦脊液細菌培養可見細菌生長。（圖八、九、十）

圖八

圖九

圖十

經過系統抗感染治療後

3天覆查腦脊液細菌已回報陰性（圖十一）

圖十一

持續抗感染及腦脊液淨化治療後腦脊液細菌培養一個月內連續8次陰性，腦脊液化驗達標後，為患者行腦室腹腔分流術治療。

術後三個月複診，患兒已經可以像同齡兒童一樣走路和遊戲，智力發育正常。

傅繼弟教授專家點評：

兒童顱內感染合併腦積水的治療方式，與細菌種類密切相關。一般陽性球菌積極治療不會造成嚴重的室管膜、腦實質損傷。真正導致陽性球菌感染的腦積水患兒殘疾的，是“不充分”的體外引流！

該病例患兒在感染期間，醫生的處理一直都是積極的，所以腦組織並未受到明顯影響，最終腦組織厚度恢復正常，沒有萎縮。

顱內感染的遷延不愈，主要原因是ommaya囊的非適應症使用。患兒一共做了五次顱腦手術，均與ommaya囊相關，我們在使用儲液囊治療時，需要考慮以下幾點：

1、患者是否為慢性、輕度積水

2、是否已經存在感染

3、頭皮厚度

4、頭皮清潔度能否長時間穩定

5、預計攜帶時間

其實頭部並不適合長期、反覆穿刺（下圖為ommaya頭皮穿刺損傷），因為兒童頭皮菲薄。其次，多次穿刺可能造成毛囊進入皮下並生長，且感染的腦脊液會儲存於皮下，逃避抗感染治療。

因此，少即是多，簡即是足。去除感染物，充分的腦室體外引流，完整的區域性聯合全身抗感治療，週期並不長，卻可以避免感染復發。

兒童ommaya穿刺頭皮損傷