「以案說醫」陳鏡合：炙甘草湯加減治療小兒心悸案

▲陳鏡合 廣東省名中醫，廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任中醫師，2007年9月人事部、衛生部、國家中醫藥管理局授予全國老中醫藥專家。

醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。

【基本資料】

李某某，男性，10歲，2009年12月5日初診。

【發病過程】

自訴2年來無明顯誘因下出現爬樓梯、跑步後氣促乏力，面色晄白，出汗較多，無胸悶心慌，無關節痺痛，無惡寒發熱等不適，無心肌炎病史，就診前三週內亦無上感史。

【

首診證候

】

主訴：

反覆活動後氣促乏力2年。

刻診：

生命體徵平穩。心界不大，心律齊，HR64次/分，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。舌淡紅少苔，脈緩。

2009年10月當地醫院查心電圖示：心動過緩兼不齊（部分導聯P-P互差>0。12秒），心臟彩超示：左室假腱索。

【

辨證論治

】

中醫診斷：

小兒心悸。

辨證論治：

陳師認為，小兒心悸，當除外有否器質性疾病，從病史、心電圖、心臟彩超提示沒有先天性心臟病、多源性心律失常、並行心律等改變，考慮心律失常可能與假腱索有關，此為常見正常變異，心律失常可能與之有一定關係，治療上可予純中藥治療。根據臨床所見，此為心陰陽兩虛之證。心陰虛，則不能充盈血脈，心陽虛則不能奉心化赤，“血者，神氣也”，心血不足，則不能溫養心神，可見心悸，心脈鼓動無力可見脈緩。心為五臟六腑之主，心陰陽不足，不能濡養臟腑形體官竅，故可見活動後氣促乏力，面色晄白、舌淡紅，少苔，脈緩皆為心陰陽不足之症候。治則以滋陰養血，益氣溫陽為大法，方以炙甘草湯7劑加減：

麥冬15g、黨參20g、五味子5g、玉竹15g、大棗20g、炙甘草10g、桂枝6g、生地15g、火麻仁15g、阿膠15g（烊化）。

因患者在外地，未能及時複診，矚服藥完畢後在當地自繼服上方。

【

隨診過程

】

二診：2010年5月8日

用藥後明顯好轉，精神納眠可。複查心臟彩超示：左室假腱索。肺動脈瓣輕度反流（考慮生理性）；估測左室射血功能EF約66%。舌淡紅，苔白，脈緩，仍以炙甘草湯加減，慮其顯示心陰虛症狀不突出，但心氣不足，心陽虛較明顯，故上方去大棗、五味子、玉竹等滋膩養陰之藥，加大桂枝用量，合上生薑辛溫散寒、黃芪健脾補氣，以復脈中之陽。本次再予14劑，方詳如下：

麥冬15g、黨參30g、阿膠15g（烊化）、

桂枝10g、黃芪15g、炙甘草10g、生薑5片、生地10g、火麻仁15g。

三診：2010年8月12日

服藥後諸症明顯好轉，訴口乾，咽微痛，其餘大致同前。考慮藥已對症，繼守上方為基本方，本次訴口乾咽微痛，慮溫陽藥用量過大，故易黃芪為丹參，以活血化瘀，清心安神。共14劑。囑定期複查心臟彩超、風溼四項、抗CCP抗體、抗GPI抗體測定。

四診：2010年9月18日

自訴前症已基本消失，12/8查心臟彩超所見大致同前，EF射血分數為59%。風溼四項、類風溼性關節炎高度特異性抗體（CCP抗體）、糖蛋白抗體（GPI 抗體）測定正常。考慮一般情況良好，守上方，繼服14劑。鞏固療效。

【按語】

心律失常屬中醫“心悸”範疇，是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，以致心失所養，心脈不暢，心神不寧，引起的心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現的一種病證，本病類似於西醫的心律失常。心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序等異常引起的臨床綜合徵，常常是眾多心內外疾患或生理情況下引起的心肌細胞電生理異常。

陳教授認為，心悸一病的治療要結合心電圖的分析，辨別危候，治療上才能有的放矢。中醫在治療功能性或某些病理性的心律失常有一定的作用，用藥上只要辨清陰陽虛實，對症下藥，就能取得良效。而對於某些惡性心律失常如室性心動過速、室性逸博、病態竇房結綜合徵等病例，這時就應該首先採用西醫治療，如電覆律、安裝起搏器等治療。

陳師認為心悸的病位在心，與肝、脾、腎相關，不外乎虛、實兩方面，虛者為心陽虛、心陰陽兩虛、肝腎陰虛，實者為陽鬱、氣鬱、痰鬱。心陽不振，心中空虛無主可見心悸，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減；心陰虛，則不能充盈血脈，心陽虛不能推動心氣，不能奉心化赤，“血者，神氣也”，心血不足，則不能溫養心神，可見心悸、脈結代，方用炙甘草湯加減；肝腎陰虛，腎水不足，不能上濟於心，心火偏亢則心悸躁動不安，治宜滋陰補腎，方用六味地黃丸加減；陽氣不能外達，鬱滯胸中，擾亂心神而致心悸、胸悶等症，方用四逆散加減；因肝氣鬱滯致心脈不暢，輕則表現為胸悶不舒，心中懊憹，重者則痛，易受驚嚇，心悸等，治宜疏肝解鬱行氣，陳教授以自擬開心方除痰理氣開鬱、健脾導滯、活血化瘀，治療此證療效良好。脾失健運，痰溼內生，痰飲凌心則見心悸，方用陳夏六君或苓桂術甘湯合瓜蔞薤白半夏湯加減溫陽化飲，開胸滌痰；痰溼鬱而化火，痰熱擾心，心神不定可見心悸，方用溫膽湯加減清熱化痰。

鄭重申明：

由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和計量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和計量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■

【來源：廣東省中醫藥局】

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