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孩子的腦腫瘤到底能不能手術？何時手術？醫生是如何判斷的？
- 由 向日葵兒童 發表于 垂釣
- 2021-07-16
腦腺瘤需要切除嗎
內容整理 | 侯璐
編輯 | 嚴青
排版 | 狗兒
校對 | 兜兜
編者按
腦腫瘤是兒童中第二常見的腫瘤。在腦腫瘤的治療中，手術作為主要的治療方式，不僅可以提供病理確診，還能儘可能去除大部分腫瘤細胞、緩解症狀，為下一步治療提供便利。
當然，手術也不是萬能的。孩子的腦腫瘤到底能不能手術？何時手術？醫生是如何判斷的？今天，咱們就一起來聽智慧小助手講講這方面的知識。
本期智慧小助手的精選問題，均改編自往期專家問答和科普內容。感謝
首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科主任醫師田永吉
稽核相關內容。
60秒知識點
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腦腫瘤的體徵和症狀取決於腫瘤在大腦中的位置。
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腦腫瘤型別很多，每種具體型別惡性程度、生物學行為不同，治療策略也不一樣。
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如果醫生認為在CT或MRI掃描中大腦中發現的腫塊是腦腫瘤且需要治療時，外科醫生會做活組織檢查或手術切除腫瘤。
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對沒有切除乾淨的，或惡性程度較高的腦腫瘤，手術切除可以與放療、化療或兩者同時進行。但有時腦腫瘤位於大腦的某些部位不適宜手術，醫生可能只能建議活檢，然後予以放療和化療治療。
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腦積水是腦瘤手術後常見的併發症之一，為了緩解腫瘤梗阻引起的腦積水，可能醫生還會建議進行腦脊液的分流手術。
01
Q：兒童腦腫瘤有什麼表現？
A：
當腦腫瘤生長時，它們會壓迫大腦的正常部位並導致功能障礙。腦腫瘤的體徵和症狀取決於腫瘤在大腦中的位置。兒童腦腫瘤的常見症狀和體徵如下：
• 早晨頭痛或頭痛在嘔吐後可減輕或消失；
• 頻繁的噁心和嘔吐；
• 視力、聽力以及言語障礙；
• 失去平衡以及走路困難；
• 異常嗜睡或活動能力改變；
• 性格或行為的異常變化；
• 癲癇發作；
• 頭顱變大（嬰兒）。
除此以外，一些患兒可能表現為生長髮育的障礙，例無法獨坐、走路或者成句說話。
還有家長這麼問：
Q：腦腫瘤怎麼分期？
A：
腦腫瘤的分期取決於腫瘤的型別。分期將取決於腫瘤是否僅位於原發部位或是否已擴散至中樞神經系統的其它部位。
02
Q：什麼情況下兒童腦腫瘤需要手術治療？
A：
如果醫生認為在CT或MRI掃描中大腦中發現的腫塊是腦腫瘤且需要治療時，外科醫生會做活組織檢查或手術切除腫瘤。神經外科醫生將使用CT或MRI掃描來確定手術計劃。
研究表明很多惡性程度較高的腦腫瘤，單純手術切除是不夠的，大多數患者需要化療或放療來進一步治療。
有時腦腫瘤位於大腦的某些部位，進行手術會導致更多問題。在大多數視神經膠質瘤和腦幹膠質瘤中就是這種情況，醫生可能只能建議活檢，然後予以放療和化療治療。
03
Q：兒童腦腫瘤手術全切是什麼概念？
A：
全切除（Total Resection，TR）是指在手術期間移除整個腫瘤並且在手術期間或在術後複查的MRI上沒有看到殘餘的腫瘤。（部分研究中對於切除程度的定義會略有不同，GTR（肉眼全球）定義為腫瘤全部切除，且影像學未見增加；STR（次全切）定義為腫瘤切除程度為90%以上；切除程度50-90%稱為部分切除。具體個人的切除程度和範圍需與主刀醫生仔細溝通後確認。）
還有家長這麼問：
Q：兒童腦腫瘤手術部分切除是什麼概念？
A：
兒童腦腫瘤手術中，不同切除程度分別定義為：肉眼全切（GTR，也叫近全切）指腫瘤全部切除，且影像學未見增加；次全切（STR）指腫瘤切除程度為90%以上；部分切除指切除程度50-90%。
部分研究中對於切除程度的定義會略有不同，具體個人的切除程度和範圍需與醫生仔細溝通後確認。
04
Q：兒童高級別膠質瘤能透過手術全部切除嗎？
A：
與大多數其他腦腫瘤一樣，高級別膠質瘤的治癒性治療嘗試從手術切除開始。理想情況下，手術的目標是實現全切除，這意味著外科醫生已經切除了所有可見的腫瘤，並且在手術後掃描時沒有明顯的腫瘤殘留。
諸如術中MRI之類的新技術可以允許外科醫生獲得更完整的切除。實現全切除的困難之一，特別是對於膠質母細胞瘤，MRI或神經外科醫生不可見的微觀腫瘤細胞可能超出明顯的腫瘤邊界。
這是因為這些腫瘤是浸潤性的，意味著是它們傾向於侵入正常的大腦結構。一些腫瘤細胞可能已經遷移到大腦的另一側，與術前掃描和手術中看到的腫瘤相距很遠。
如果在某些情況下，手術切除是不可行的，那麼外科醫生可能僅獲得活組織檢查以確認診斷。對於這些患者，腫瘤不能安全地完全切除。
還有家長這麼問：
Q：兒童高級別膠質瘤可以手術嗎？
A：
高級別神經膠質瘤的主要治療方法是在保證安全的情況下儘可能多地切除腫瘤組織。神經外科醫生將使用CT或MRI掃描來確定手術計劃。
然而，研究表明僅僅做手術是不夠的，大多數患者需要化療和/或放療來進一步治療。有時腦腫瘤位於大腦的某些部位，進行手術會導致更多問題。
在大多數視神經膠質瘤和腦幹膠質瘤中就是這種情況。在這些情況下，患兒不宜接受手術，可以直接接受放療或化療。
Q：兒童腦幹膠質瘤可以手術嗎？
A：
手術切除可以與放療、化療或兩者同時進行。有以下情況的患者可以考慮手術治療：
1。頸髓、延髓連線處的腫瘤；
2。腦幹背側外生突入第四腦室的腫瘤；
3。囊性腫瘤；
4。增強後邊緣明確並有佔位效應的腫瘤；
5。良性腫瘤（如臨床進展緩慢的腫瘤）。
通常，手術切除並不用於治療瀰漫性腦橋膠質瘤（DIPG）或頂蓋膠質瘤（tectal glioma）。
Q：兒童低級別膠質瘤可以手術嗎？
A：
低級別膠質瘤的治療主要取決於腫瘤的型別、分期、位置及患兒的年齡。手術的目的是儘可能在不損傷正常腦組織的情況下切除儘可能多的腫瘤。
如果神經外科醫生認為腫瘤生長的部位進行手術可能會導致嚴重的手術副作用（比如癱瘓或者視力喪失），那麼手術方法則變為活檢，也即安全地切除一小塊腫瘤組織以明確腫瘤的病理診斷。
一般小腦中的毛細胞星形細胞瘤或多形性黃色星形細胞瘤通常可以透過手術完全切除。而纖維星形細胞瘤則很難透過手術完全切除，手術主要是活檢以明確診斷。通常，完全切除的低級別膠質瘤不需要其他額外的治療。
Q：神經節膠質瘤可以手術嗎？
A：
神經節膠質瘤的治療方法包括手術、放療、化療及靶向治療等手段。如果是1級的神經節細胞瘤，通常手術後觀察就可以。
透過手術可以安全地切除腫瘤，但由於這些腫瘤常位於腦部的深部中央位置，手術常受到限制。
05
Q：髓母細胞瘤可以手術嗎？
A：
通常情況下，手術是治療髓母細胞瘤的首選方法。除了切除或縮小腫瘤負荷，手術切除的腫瘤組織可被用於確切診斷疾病。
如果腫瘤由於其生長或者播散部位而不能透過手術切除。在這些情況下，應該嘗試其他的治療方案。此外，雖然有些惡性腫瘤手術不能完全切除，但是減輕腫瘤負荷可以緩解由腫瘤壓迫引起的症狀。
此外，為了緩解腫瘤梗阻引起的腦積水，可能醫生還會建議進行腦脊液的分流手術，外科醫生會放置一個分流管將顱內的腦脊液分流到腹腔，這樣腦脊液就不會在顱內積聚而引起問題。在大多數情況下，腦室腹腔分流管的放置是安全的。
還有家長這麼問：
Q：髓母細胞瘤，手術後有腦積水，裝了腹腔引流管。請問腹腔引流管需要注意些什麼？
A：
腦積水是髓母細胞瘤術後常見的併發症之一，術後出現腦積水的原因是多種多樣的，有術後顱內感染、出血、腫瘤殘餘等。目前的觀點認為術後腦積水的出現可分為3個階段：
1。 早期代償期：此時腦脊液的吸收處於代償範圍內，人體可透過減少腦脊液產生，加快腦脊液吸收來達到新的平衡；
2。 失代償期：此時腦組織、代謝、迴圈等一系列因素導致腦脊液吸收效率逐漸下降，腦脊液代償失去平衡，逐漸有過多的腦脊液積聚，引起臨床症狀和腦組織改變，再引起吸收功能下降，進入惡性迴圈；
3。 腦積水期：此時的腦脊液迴圈平衡完全打破，腦室擴大，腦積水不可逆轉。一旦術後出現腦積水，主要考慮為腦脊液平衡吸收障礙引起的腦積水（交通性腦積水），採取的治療方式就是行腦室-腹腔分流術。
患兒腦積水不可逆轉，腦積水緩解依賴分流管的存在，不可以拔除。
分流管目前主要都是可調壓分流管，可根據病情設定不同的壓力檔位。因人的顱內壓不是一個恆定值，而是一個範圍，通常成人的壓力在80-180cmH2O，兒童則在40-100cmH2O之間，根據不同的年齡顱內壓有變化的過程。
目前判斷壓力是否合適的主要依據：一看臨床症狀，患兒無明顯頭暈、頭痛，噁心嘔吐，視力模糊，視力下降等一系列顱內壓增高的症狀；二則依賴定期的影像學檢查，觀察腦室的大小，保持適當恆定的大小是關鍵。過小或過大都提示可能需要進行壓力的上調或者下調。
Q：孩子髓母細胞瘤，手術、放療、化療，結療後3個多月，孩子食慾不好，時有嘔吐（非噴射狀），正常嗎？
A：
孩子髓母細胞瘤，如果手術全切，術後沒有腦脊液迴圈障礙（沒有出現或腦積水加重），那食慾不好，時有嘔吐就應該是放療後的正常反應，可以臨時應用甘露醇等脫水藥物緩解症狀。
但是放療結束後3個月一般水腫期已經過去，不大可能出現此類反應。因此，首先要排除腦積水的情況。
06
Q：兒童室管膜瘤可以手術嗎？
A：
大多數分化良好的室管膜瘤通常只需手術治療。對於其他少數間變性或者惡性的室管膜瘤，則還需加用放療和/或化療。尤其是嬰兒和5歲以下兒童中發生的室管膜母細胞瘤更可能透過腦脊液傳播，通常需要放療。
還有家長這麼問：
Q：兒童室管膜瘤手術效果好嗎？
A：
對於室管膜瘤手術原則是儘可能多地切除腫瘤組織。然而，由於腫瘤位置和對周圍正常腦組織的保護，通常不可能完全切除腫瘤。
對於具有間變性的室管膜腫瘤的患者，完全切除腫瘤可能更難。間變性腫瘤生長得更快，並且傾向於擴散到周圍的正常腦組織中。大多數情況下手術是安全的，但脊髓手術後，可能會出現下肢的感覺、運動障礙，甚至大小便功能障礙。
Q：室管膜瘤二級手術後，會出現的較好的情況和較差的情況分別是怎樣的？
A：
室管膜瘤二級主要看手術切除情況，如果全切預後還可以，但是術後需要放化療。有條件的話可以做基因檢測和診斷，看看有沒有靶向藥物可以治療。較好的情況是無復發無轉移；較差的情況就是短期內復發，常需要再次手術，對放化療的敏感性不是很高。
07
Q：脈絡叢腫瘤可以手術嗎？
A：
對脈絡叢乳頭狀瘤來說，85-100%的腫瘤都能成功切除，無需進一步治療。而對於脈絡叢癌來說，切除儘可能多的腫瘤是很重要的，但還需要進一步的治療。
08
Q：孩子四腦室腫瘤手術後，眼睛有點斜，後期可以恢復嗎？
A：
四腦室腫瘤手術後出現的眼斜能否恢復需要看腫瘤性質，以及是否完全切除。如果是術後出現的症狀，且腫瘤全部切除，可以觀察半年，看能否自行恢復，能否自行恢復主要取決於原發損傷的程度。
損傷輕則恢復機率高，損傷重則恢復機率低。如果不能恢復或者恢復得不滿意，可以去眼科就診，部分斜視，眼科可以進行手術矯正。
09
Q：2歲孩子小腦腫瘤切除後還有腦積水，請問還要做分流手術嗎？還是怎麼辦？
A：
腦積水是小腦腫瘤常見的合併症狀，也是小腦腫瘤手術常見的術後併發症。腦積水可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。
通常術前即存在腦積水的一般為梗阻性腦積水，原因為小腦腫瘤逐漸生長，壓迫前方的第四腦室，導致正常腦脊液的流出通道受阻而引起腦積水。此類腦積水通常在腫瘤切除後，梗阻解除後即可自行緩解。
但有部分患者術後仍可能存在或新發腦積水情況。此時的腦積水原因較複雜多樣：包括術後腫瘤殘留，壓迫未能完全解除，術後顱內感染，術中/術後出血流入蛛網膜下腔引起蛛網膜粘連等等。
腫瘤術後腦積水發生率通常引起的是腦脊液吸收障礙引起的腦積水（交通性腦積水）。針對交通性腦積水的治療，目前缺乏病因治療，主要施行腦室腹腔分流術。
當然，我們也可以根據腫瘤的病理型別、引起腦積水的原因及目前腦積水的嚴重程度等情況，評估一下三腦室底造瘻的可行性。
