心衰怎麼治療？（中國心力衰竭診斷和治療指南2018）

上回說到，積極控制高血壓、糖尿病、高脂血症、高尿酸血癥，以及限鹽、限酒、戒菸、減肥、運動等，可有效預防心臟功能衰退，預防心衰，另外，補充一下，長期、嚴重的貧血、心臟本身的疾病，比如心肌梗死、心瓣膜病（風溼性心臟病、老年性心瓣膜病）、先天性心臟病等也會導致心衰，積極治療這些疾病，也可以延緩心衰的出現和加重。但是，正像是人都會衰老一樣，心臟也會衰老，況且還有很多病無法完全治癒（這世上能徹底治癒的病沒有幾個，不要信江湖佬的騙人的鬼話），也會加快心臟的衰竭，所以，最終還是會出現心衰的，那麼，心衰出現了，我們是怎麼治療的呢？

心衰的治療非常複雜，我按照指南的順序

分節

介紹給大家，本節講慢性射血分數減少的心衰（HFrEF）的治療。也就是最常見的心衰，這些東西對不是醫生的人來講理解起來可能有一定難度，我寫這些主要是為了自己加強一下記憶吧。

“強心、利尿、擴血管”

，這些治療已經強調了幾十年了，

強心

主要是洋地黃類藥物，臨床上最常用的就是西地蘭（靜脈用的）、地高辛（口服的），這類藥物能夠增強心肌收縮力，減慢心率、減慢（心電）房室傳導，所謂“正性肌力、負性心率、負性傳導”，指南上說“心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風險”。

利尿

劑可以減輕水腫，減少血容量，減輕心臟負荷，“有液體瀦留證據的心衰患者均應使用利尿劑”，液體瀦留證據通常指水腫，“恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關鍵和基礎”，禁忌症是“（1）從無液體瀦留的症狀及體徵；（2）痛風是噻嗪類利尿劑的

禁忌證

；（3）已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。”利尿劑臨床上常用的有氫氯噻嗪和呋塞米（布美他尼等），有明顯水腫的首選呋塞米，以體重每天減輕0。5～1。0 kg為宜。一旦症狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，並根據液體瀦留的情況隨時調整劑量。“利尿劑開始應用或增加劑量1～2周後，應（抽血）複查血鉀和腎功能。”（引號裡是指南講的）。不良反應：電解質（鹽分）丟失：“血鉀3。0～3。5 mmol/L可給予口服補鉀治療，而對於血鉀<3。0 mmol/L應採取口服和靜脈結合補鉀，” “低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）時應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，後者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合併容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合併容量過多時應限制入量，考慮託伐普坦及超濾治療。”腎功能惡化（這個臨床也很常見）：“利尿劑治療中可出現腎功能損傷（血肌酐、尿素氮升高），應分析可能的原因並進行處理：①利尿劑不良反應，如果聯合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體類抗炎藥，會影響利尿劑的藥效並且導致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化的風險。”

擴血管以前指硝酸酯類，如硝酸甘油、硝普鈉這些，急性心衰用的較多，個人認為現在的

ACEI、ARB、ARNI

類藥物也屬於擴張血管類，ACEI常用的有蒙諾、洛丁新等，指南里說：“所有HFrEF患者均應使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受”。禁忌症：（1）使用ACEI曾發生血管神經性水腫（導致喉頭水腫）；（2）

妊娠婦女

；（3）

雙側腎動脈狹窄

。血肌酐>221 μmol/L（2。5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min -1 ·1。73 m -2 ； （2）血鉀>5。0 mmol/L；（3）症狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）；（4）左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病）。以上情況慎用（注意：血肌酐比以前講的265減少了，是更謹慎了）。用法：從小劑量逐漸增加到最大耐受量，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或

目標劑量

（蒙諾20～30 mg，1次/日，纈沙坦160mg，2次/日，坎地沙坦32mg，1次/日）。如果肌酐升高>30%，應減量；若升高>50%，應停用。（2）高鉀血癥：血鉀>5。5 mmol/L，應停用 ACEI；血鉀>6。0 mmol/L時，應採取降低血鉀的措施，如口服鉀結合劑。嚴重乾咳的患者也要停用ACEI。不能耐受ACEI的，改ARB（如纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等）。ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，後者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質素及其他內源性血管活性肽的水平。適應證：對於NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有症狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發病率及死亡率，禁忌症除了象ACEI類一樣的禁忌症外，對肝損傷者慎用。應用方法：患者由服用ACEI/ARB轉為ARNI前血壓需穩定，並停用ACEI 36 h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯用會增加血管神經性水腫的風險。小劑量開始，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量（沙庫巴曲纈沙坦：200mg，2次/日）。

除了上述這些，還有β受體阻滯劑，美託洛爾（倍他樂克）、比索洛爾；伊伐佈雷定；這兩類藥物可以減慢心率，減少心肌耗氧，長期用，對心臟有保護作用，但嚴重的心衰，可能會加重症狀。醛固酮受體拮抗劑（螺內酯），也稱保鉀利尿劑。改善心肌細胞能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症狀和心臟功能，改善生活質量，但對遠期預後的影響尚需進一步研究。

中成藥指南推薦了芪藶強心膠囊。

隨便選的圖，只起到間隔作用，沒有什麼意思

太複雜了，最後還有一個治療流程：

“對所有新診斷的HFrEF患者應儘早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），有淤血癥狀和/或體徵的心衰患者應先使用利尿劑以減輕液體瀦留。先用β受體阻滯劑和先用ACEI/ARB並無區別。當患者處於淤血狀態時，ACEI/ARB耐受性更好；若患者無明顯水腫而靜息心率比較快時，β受體阻滯劑耐受性會更好。部分HFrEF患者可同時給予小劑量β受體阻滯劑和ACEI/ARB。兩藥合用後可交替和逐步增加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。（2）患者接受上述治療後應進行臨床評估，根據相應的臨床情況選擇以下治療：①若仍有症狀，eGFR≥30 ml·min -1 ·1。73 m -2 、血鉀<5。0 mmol/L，推薦加用醛固酮受體拮抗劑；② 若仍有症狀，血壓能耐受，建議用 ARNI 代替ACEI/ARB；③若β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考慮加用伊伐佈雷定；④若符合心臟再同步化治療（cardiac resynchronous therapy，CRT）/植入式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的適應證，應予推薦。以上治療方法可聯合使用，不分先後。（3）若患者仍持續有症狀。可考慮加用地高辛。（4）經以上治療後病情進展至終末期心衰的患者，根據病情選擇心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置的治療。最佳化藥物過程中應根據用藥指徵合理選擇藥物及起始劑量，逐漸滴定至各自的目標劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應注意監測患者症狀、體徵、腎功能和電解質等。”