椎基底動脈供血不足患者一例

【一般資料】

患者女，78歲

【主訴】

反覆頭暈1周

【現病史】

患者1周來無明顯誘因下感頭暈，站立不穩，伴有視物旋轉，偶有心慌、噁心欲吐，呈發作性，在改變體位時明顯休息可緩解，無意識模糊，無肢體抽搐，無口舌歪斜，無二便失禁，在當地治療（具體不詳）症狀未見明顯改善，今為進一步治療來我院住院，發病以來神清精神萎，無寒戰發熱，無異常汗出，無頭痛胸痛，無肢體抽搐，無二便失禁，進食少，睡眠可。

【既往史】

否認冠心病、糖尿病病史。否認高血壓病病史；否認肝炎、結核病等傳染病史；否認有腎臟、血液、內分泌及神經系統疾病；否認輸血史、手術史。

【個人史】

原籍出生長大，無外地居住史，無疫區居住史，無疫水、疫源接觸史。無吸菸史，無嗜酒史，無治遊史，無放射性物質、毒物接觸史。

【查體】

BP：140/80mmHg，神情精神萎，面色少華，扶入病房，自主體位，查體合作，舌淡苔微膩，脈緩滑。全身面板黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大；頭顱無畸形，面紋對稱，雙瞳孔等大等圓，直徑3。0mm，光反射存在，伸舌居中；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩肺呼吸音略粗，未及明顯乾溼囉音，心率84次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未及明顯雜音。腹平軟，無包塊，無壓痛反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形；四肢肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，閉目難立徵（+），雙下肢無水腫。

【輔助檢查】

顱腦頸椎CT雙側基底節缺血灶，C2。3、4。5椎間盤突出。彩超：雙側頸總動脈內膜毛糙伴分叉處硬斑。

【初步診斷】

1、椎基底動脈供血不足2、腦梗死

【鑑別診斷】

1。腦出血：可有頭暈多有頭痛，肢體偏癱，顱腦CT顯示高密度影；2。高血壓腦病：以頭暈伴噁心嘔吐等症狀，顱腦CT無特徵性表現，血壓多在200/120mmHg以上。

【診治經過】

1、完善血常規、生化、顱腦MR等相關檢查以明確診治；低鹽低脂飲食，心態平和，保持大便通暢，避免受涼；

2、藥物予阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀穩定斑塊，血塞通活血化瘀，長春西汀、敏使朗、二氫麥角鹼擴血管改善腦供血，甲鈷胺、乙醯谷醯胺營養神經及防範併發症對症支援處理，配合針刺理療；

2、【臨床診斷】

1、椎基底動脈供血不足2、腦梗死

【分析總結】

患者高齡，既往體質較差，治療可出現無效或者效果較差情況，病程中可出現症狀反覆、急性心腦血管意外、甚至猝死等突發情況發生，病情評估為預後一般，向患者家屬說明病情。