兒童及青少年甲狀腺癌的管理

一、兒童和青少年會得甲狀腺癌嗎？

在兒童和青少年人群中，同樣會出現甲狀腺癌。兒童甲狀腺癌的診斷，與成人一樣，多源於偶然發現的頸前包塊或結節。只不過，兒童甲狀腺結節比成人較為少見（發病率：兒童1%，青少年13%，成人50%）。但是，對於兒童偶然發現的頸前包塊或結節，更需要全面仔細檢查，評估結節的良惡性，因為兒童中22-26%的甲狀腺結節是惡性的，而在成人，這一比例僅為5%。

在美國，15-19歲青少年甲狀腺癌的發病率位居所有惡性腫瘤的第8位，在女孩中已高居第2位。在我國，尚缺乏類似的資料公佈。

二、哪些孩子是容易發生甲狀腺結節/甲狀腺癌的高危人群？

與成人類似，兒童和青少年發生甲狀腺癌的高危因素有：

碘缺乏；

既往輻射暴露史（幼年因原發性惡性腫瘤接收放射治療的兒童，尤其是霍奇金淋巴瘤、白血病和中樞神經系統腫瘤兒童）；

甲狀腺疾病家族史；

一些遺傳綜合徵。

對有高危風險的兒童和青少年，建議每年體檢。如果醫生摸到明顯的結節、發現甲狀腺兩葉大小不對稱、或出現頸部淋巴結異常時，會進一步做影像學檢查。同時，抽血檢查甲狀腺功能，判斷結節是否具有自主功能。

三、什麼樣的結節是惡性的？

觸診發現或超聲證實甲狀腺結節存在之後，如何確定結節的良惡性呢？甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC）是幫助我們術前明確診斷的金標準。FNAC可以幫助我們從結節部位獲取到一些細胞樣本，樣本經過特殊處理後，由專業的病理醫師在顯微鏡下觀察，解讀結果並出具病理報告單。

在無法開展FNAC的醫院，或者在進行FNAC之前，甲狀腺超聲檢查也是幫助我們判斷結節良惡性的重要手段。一般來說，結節的大小與良惡性之間沒有相關性。但超聲上的一些特徵性表現可以幫助判斷良惡性：如低迴聲結節、邊緣不規則、結節內部血流豐富、微鈣化、頸部異常淋巴結等，都提示結節的惡性風險較大。經驗豐富的超聲科醫生對結節良惡性的判斷更有把握。

四、對甲狀腺細針穿刺的擔心？

聽到細針穿刺，多數家長第一反應是疼不疼，需不需要打麻藥。細針穿刺不用進行區域性麻醉，就像從胳膊抽血檢查一樣，穿刺部位的疼痛不適是輕微的。但低齡兒童對穿刺的恐懼害怕可能會使其配合程度受影響，需要家長和醫生的耐心引導來完成。

相比疼痛，家長們更在意的是細針穿刺是否會導致癌細胞的擴散。就目前國內外開展細針穿刺的醫院以來，最早開展的距今已有近100年，我們醫院開展細針穿刺亦有20餘年，均尚沒有癌細胞經穿刺擴散的病例報告。

如果已經決定手術了，是否就可以不用做細針穿刺了？答案是否定的。除了高功能腺瘤術前不需要進行FNAC，其他結節手術前都需要進行細針穿刺，以讓外科醫生充分了解病情並提前術前準備，幫助他們決策手術方式。

所有FNAC均在超聲引導下進行，保證安全有效地取到滿意的樣本量。

兒童

vs。

成人甲狀腺細針穿刺細胞學病理結果

兒童細針穿刺的報告採用的是與成人一樣的Bethesda甲狀腺細胞病理報告系統，六大類結果見下表。與成人不同的是，來源於有限資料的資料顯示，在第3、4類結果中，兒童結節惡性風險的比例顯著高於成人。

Bethesda甲狀腺細胞病理分類

兒童惡性風險

成人惡性風險

1

無法診斷或取材不滿意

/

1-4%

2

良性

3-5%

0-3%

3

意義不明確的非典型病變或濾泡性病變

28%

5-15%

4

濾泡性/Hurthle腫瘤或可疑濾泡性/Hurthle腫瘤

58%

15-30%

5

可疑惡性

/

60-75%

6

惡性

/

97-99%

/：無相關資料

在成人中，如果結節穿刺結果是意義不明確的非典型病變或濾泡性病變，建議患者3個月後重復細針穿刺；然而，在兒童和青少年人群中，鑑於意義不明確的非典型病變或濾泡性病變結節的惡性風險遠高於成人，對這些患兒建議進行腺葉聯合峽部的手術切除治療。

五、

能吃藥解決甲狀腺結節問題嗎？

沒有藥物能明確用於治療甲狀腺結節，使結節停止長大、縮小、甚至消失。正常情況下，有部分結節呈現出自然變小的趨勢，尤其是囊性結節。有研究顯示，左甲狀腺素素可以縮小結節體積，減少結節形成。然而，左甲狀腺素長期抑制治療的獲益和風險（心臟和骨骼的不利影響）如何，尚沒有被充分評估。因此，目前指南不建議也不反對對兒童良性結節常規使用左甲狀腺素抑制治療。對出現壓迫症狀的結節或者既往有放射治療病史的結節，可以嘗試使用左甲狀腺素抑制治療阻止細胞生長。

六、兒童甲狀腺結節/癌的處理？

良性結節以隨訪觀察為主。在隨訪過程中一旦出現可疑超聲徵象、結節體積持續增大，應該再次穿刺重新評估結節良惡性。對大於4cm的實性良性結節應選擇手術。此外，與成人不同的是，兒童如果存在自主功能性結節時，應該選擇手術治療。因為，用於治療成人自主功能結節的放射性碘治療會誘發兒童體內甲狀腺細胞突變。

對兒童甲狀腺癌，由於好發雙側和多灶性，甲狀腺全切術是手術治療的首選。醫生會根據腫瘤的分類和分期選擇是否進行頸部淋巴結清掃，術後是否採用放射碘治療，以及制定術後左甲狀腺素抑制治療的目標。

七、總結

相比於成人，兒童甲狀腺結節發病率低，但結節的惡性風險更高，復發更頻繁。因此，及時發現診斷兒童甲狀腺癌並給予規範治療非常重要。FNAC是幫助我們判斷甲狀腺結節良惡性的重要方法。外科手術是兒童惡性結節的首選治療手段，術後更應重視隨訪，定期複診。

參考文獻：

Francis GL， Waguespack SG， Bauer AJ， et al。 Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer。 Thyroid。 2015 Jul；25（7）：716-59。

作者：陳國芳 江蘇省中西醫結合醫院 內分泌科 副主任醫師

德國洪堡大學Charite醫學院 醫學博士

國家癭病證治重點研究室 副主任

美國甲狀腺學會 會員

江蘇省中醫藥學會糖尿病專業委員會 青年委員

江蘇省中西醫結合學會糖尿病一體化診療專業委員會 青年委員

中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會 委員

江蘇省科技廳“雙創人才”

主持國家自然科學基金1項、江蘇省自然科學基金1項；在JCEM，Endocrine，Diabetes and Metabolism，Journal of Endocrinology等國內外期刊發表論文100餘篇

稽核專家：武曉泓 江蘇省人民醫院內分泌科

本期編輯：劉鑫

注：圖片來自網路

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