咳咳咳，兒童慢性咳嗽如何用藥？

//兒童慢性咳嗽病因複雜，治療需針對病因//

“咳~咳~咳~”

“孩子咳嗽老是不好，試了各種偏方，吃了各種藥，做了各種檢查，效果總是差強人意，到底是為哪般？”

咳嗽總是令家長們很頭疼、很揪心，而且似乎沒有非常有效的治療方法。其實，咳嗽是我們人體呼吸道防禦系統中一種保護性反應。正常生理狀況下，咳嗽的發生有利於機體清潔氣道，抵禦微生物及異物的入侵。但是，如果咳嗽持續的時間過長，對於成人而言，咳嗽的持續時間>8周時即被稱為慢性咳嗽；由於兒童對咳嗽的可耐受程度遠低於成人，故咳嗽>4周即可稱之為慢性咳嗽［1］。

慢性咳嗽遠比我們想象的常見，據統計，慢性咳嗽在人群中的發生率是12%，學齡前兒童發生率則高達20%［1］。在慢性咳嗽的患者中有75％的患者會因咳嗽多次就診，但因針對慢性咳嗽的可用藥物有限、鎮咳藥物不良反應多、病因複雜等諸多原因導致70%的患者治療效果不佳。對於兒童而言，感染後咳嗽、支氣管擴張、氣道軟化症及哮喘都可能導致兒童慢性咳嗽的發生［2］。

圖1 不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因［2］

咳嗽的持續存在不僅影響了孩子的日常生活，而且反覆就診給家庭帶來了不少的經濟負擔，對家長也造成了巨大的心理負擔。如何有效治療慢性咳嗽就成了臨床醫生們面臨的重要課題。

//孟魯司特鈉口溶膜緩解多種病因引起的慢性咳嗽//

一般來說，兒童慢性咳嗽的處理原則首先是明確病因，然後再針對病因進行治療，病因不明者，可進行經驗性對症治療；如果治療後咳嗽症狀沒有緩解，應重新評估［2］。

圖2 兒童慢性咳嗽診治流程圖［2］

➤咳嗽變異性哮喘引發的慢性咳嗽

咳嗽變異性哮喘是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因，主要症狀表現為：持續咳嗽>4周，通常為乾咳，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣後咳嗽加重，臨床上無感染徵象或經過較長時間抗菌藥物治療無效。

一旦明確診斷，需按哮喘長期規範治療：選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯合治療，療程至少8周。

➤上氣道咳嗽綜合徵引發的慢性咳嗽

上氣道咳嗽綜合徵是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因，包括各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、顎扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病引起的慢性咳嗽。這類咳嗽通常持續咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽乾並有異物感和反覆清咽等症狀。

以過敏性（變應性）鼻炎為例，常見的治療方案是予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或聯合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。

➤（呼吸道）感染後引發的慢性咳嗽

（呼吸道）感染後引發的慢性咳嗽也是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，這類患兒一般近期有明確的吸道感染病史，咳嗽持續>4周，呈刺激性乾咳或伴有少許白色黏痰。（呼吸道）感染後引發的慢性咳嗽通常具有自限性，症狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療。

在慢性咳嗽的治療中，白三烯受體拮抗劑是臨床常用藥物，而孟魯司特鈉作為其代表藥物，在臨床應用廣泛。但是，在實際臨床使用的過程中也發現一些問題，例如服藥困難。這是一個令家長和兒科醫生們頭疼的問題，年齡越小，發生服藥困難的比例越高。服藥困難會導致患兒用藥依從性差，而慢性咳嗽是需要長期治療的，依從性差會直接導致病情控制不佳。

圖3 孟魯司特鈉口溶膜

齊魯製藥勵精圖治、潛力科研，於2021年3月11日獲批上市了孟魯司特鈉口溶膜。孟魯司特鈉是齊魯製藥按照2。2類申報的改良型新藥，也是國內首個上市的孟魯司特鈉口溶膜製劑。這一新劑型的上市，給患兒提供了新的、更加便捷的用藥方式。由於孟魯司特鈉口溶膜不需要用水送服，入口後無需咀嚼及吞嚥，這樣大大減少了患兒不配合服藥的現象。同時，孟魯司特鈉口溶膜還設計成了令人愉悅的粉色櫻桃口味，使得製劑對幼兒更具吸引力，顯著提高兒童患者臨床用藥的依從性，更好地保障臨床療效。

//白葡奈氏菌片改善兒童免疫功能//

兒童之所以是慢性咳嗽高發的人群，很大程度是因為兒童的免疫功能發育不完善，相較於成年人而言免疫功能低下，容易發生呼吸道感染。尤其是氣道反應性高的兒童，反覆的呼吸道感染容易誘發咳嗽、喘息等症狀。除了常規的對症和對因治療以外，根據《兒童反覆上呼吸道感染臨床診治管理專家共識》的建議，可以在治療和預防中合併使用細菌溶解物作為免疫調節劑。在急性感染期可縮短病程，減少抗生素及其他藥物的用藥時間；在病情穩定後增強和改善自身免疫功能，減少再次感染的機率。

王秀玲等人在2008年對口服白葡奈菌片對兒童呼吸道感染合併支氣管哮喘的療效進行了觀察。該研究以68名5歲及以下反覆呼吸道感染合併哮喘的患兒為物件，隨機分為觀察組和對照組，兩組均採用相同的抗感染、吸氧、止咳、化痰、平喘等綜合性治療。觀察組在喘息期間上加服治療量（1～3歲，每次0。2mg；3～5歲，每次0。3mg）的白葡奈氏菌片（山東齊魯製藥有限公司），症狀控制之後改用預防量 ，即治療量的一半。結果發現：觀察組在緩解咳嗽 、喘息方面明顯優於對照組，在減少呼吸道感染復發方面也顯著優於對照組［3］。

圖4 白葡奈氏菌片療效比較［3］

由此可見，兒童反覆呼吸道在急性期服用治療劑量的白葡奈氏菌片，在穩定期服用預防劑量，可以達到有效緩解症狀，預防呼吸道感染的作用。

白葡奈氏菌片菌片作為細菌溶解產物的一種，是目前相關證據等級最高的免疫調節劑。它是由呼吸道常見定植菌白色葡萄球菌、奈瑟卡他球菌、枯草芽孢桿菌三種滅活菌體以20∶20∶1的比例混合而成，經發酵培養、滅活溶解後，按比例混合壓制成片。這些細菌溶解產物在口服給藥之後，主要在小腸部位吸收，奈瑟卡他球菌細胞壁上所含有的脂多糖成分能刺激機體產生干擾素，可以直接啟用C3補體途徑，使體內網狀內皮系統機能活躍，白細胞吞噬能力增強，進而觸發機體的非特異性免疫反應。同時，活化的免疫活性細胞會進一步經血液及淋巴迴圈將抗原資訊傳遞給呼吸道粘膜下的支氣管淋巴組織，啟用該處的免疫活性細胞，從而有效增強呼吸道區域性的特異性免疫功能。

參考文獻：

［1］2。 趙凌雲， 李宏雲。 慢性咳嗽的治療新進展［J］。 中國全科醫學 2021年24卷8期， 930-940，946頁， ISTIC PKU CA， 2021。

［2］中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組，《中華兒科雜誌》編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 （2013年修訂） ［J］。中華兒科雜誌，2014，（3）。184-188。

［3］王秀玲，毛美玲，逯保娥，等。口服白葡奈菌片對兒童反覆呼吸道感染合併支氣管哮喘的療效觀察［J］。中國實用醫藥，2008，17，102。