屢禁不止的過期注射液事件

（健康時報記者 郝倩玉）

“對於該事件醫院目前已處理好，對涉事的醫務人員已經做出了停職處理。”

9月30日下午，健康時報記者致電安徽銅陵市婦幼保健院醫務科。此前，該醫院因使用過期葡萄糖注射液而引發關注。針對此事，當地相關部門已介入，並處理了8名責任人。

健康時報記者發現，近3年來，全國已發生多起醫院在診治中使用過期液體事件。然而，每次過期液體事件發生後，院方會道歉、調查、懲罰相關人員、嚴肅整改，但此後，過期液體問題依舊存在，屢禁不止。

安徽銅陵

過期44天葡萄糖注射液事件

2020年9月22日晚上，王女士的孩子出生48天，因支氣管炎到銅陵市婦幼保健院治療，卻發現用於治療的葡萄糖注射液已過期44天。之後患者家屬在同病房的患者處、配藥室也發現了過期的葡萄糖注射液。事發後，9名被注射了過期葡萄糖注射液的患兒進行了檢查，未發現異常。

銅陵市婦幼保健院院長章秀表示，醫院會按照市衛健委的相關要求對責任人進行進一步處理。銅陵市衛健委，銅陵市衛健委也對該事件也進行了通報和批評，對該院院長和相關分管領導也分別進行了約談和責令檢查，相關8名直接責任人被立即停職。

針對此事，銅陵市婦幼保健院相關工作人員進行了迴應。銅陵市婦幼保健院黨辦副主任王萌表示，正常情況下，我們的藥師應該是每個星期對藥品進行盤點的，有快要到有效期的藥品應該收回，然後集中進行處理。肯定是環節中出現了不應該發生的事情。王萌介紹，9月23日上午，醫院召開了緊急會議，對兩名涉事者（一名兒科護士、一名藥房藥師）做出了停職處理，檔案已經在院內下發。

該院醫務處主任丁勇承認，首先態度很明確，我們做錯了，為消除家長的擔憂，醫院也諮詢了相關專家，向家長解釋了這個不會有太大的副作用，短期之內觀察一下，遠期應該是沒有什麼影響的。同時醫院向患兒家長作出承諾，如果將來孩子因為此次注射過期的葡萄糖引發了一切不良後果，醫院承擔全部責任。

銅陵市市場監督管理局副局長徐光耀表示，經過清查，調查組在銅陵市婦幼保健院庫房內共發現55袋過期的葡萄糖注射液，已經全部進行了封存。調查過程中還發現，銅陵市婦幼保健院庫房管理存在漏洞，臨床護士在注射藥品時未嚴格執行操作規範，同時該院的電腦管理系統較為老舊，沒有對過期藥物進行及時預警。下一步銅陵市市場監督管理局將按照《藥品管理法》的相關規定對醫院進行處罰。

“有可能是人為失誤造成的過期液體被患者使用。”對於此事件北京大學第一醫院副主任藥師趙寧認為，送到配液室過期的葡糖糖液體很可能為一箱，所以才出現了同病房多位患兒“集體性”的使用了過期注射液。

頻頻出現的過期注射液

據健康時報記者不完全統計，自2017年至今，全國範圍內發生的醫院在治療中使用過期液體且得到院方承認的事件已有7起。

2017年1月17日，王女士的母親因腦供血不足進入青島萊西人民醫院就診，期間醫生給王老太開具了“葡萄糖氯化鈉注射液”，連續輸液5天后，王女士竟發現輸液袋保質期已過期兩個月，而在翻查當天已經打完的其他輸液袋，王女士又發現一包保質期已過近2年的輸液袋。事後，院方及有關部門進行調查處理。

2017年2月1日，寧波黃女士的孩子因有嘔吐腹瀉的症狀，到寧波市江北區兒童醫院就診住院。掛了兩袋葡萄糖液後發現液體為2014年6月4號生產，有效期至2016年5月，早已過期。事後院方道歉，並對相關責任人作出處理。

2017年8月1日，滄州市中心醫院腦科院區神經內科發生了三名患者所使用的0。9%氯化鈉分別至2017年7月和2017年3月到期，事後對此次事件的當事人先行停職。經調查，此次事件發生，系醫院個別護理人員未嚴格執行工作制度，未認真履行崗位職責和操作規程所致。

2019年4月11日患者王女士到長安婦保院就診，4月12日發現輸注的10%葡萄糖注射液已過期，立即終止輸液。事件發生後，長安區市場監管局和區衛生健康局聯合對當時輸注的10%葡萄糖注射液進行認定，確屬過期藥品。隨後對長安婦保院涉事的院長停職、分管副院長免職。其餘8人在按照相關規定嚴肅追責。

2020年3月14日，雲南省曲靖市第一人民醫院腫瘤科護士在輸液過程中給患者輸注“過期脂肪乳劑”，醫院高度重視，立即組織醫務部、護理部等相關職能部門及時進行調查。經調查，輸注的脂肪乳劑有效期為2018年2月至2020年1月。事後，醫院向患者及其家屬道歉，對患者病情進行評估，進行深入調查，對相關科室（部門）及相關人員做出處理和問責。

2020年7月，江西省宜春市金女士在懷孕6周時因嚴重妊娠反應在華潤健康豐礦總醫院住院治療。輸液後發現輸的葡萄糖液已過期半年，為此，腹中胎兒也不敢要了。事後，華潤健康豐礦總醫院婦產科護士長承認錯誤並表示，護士執行時沒有認真查對，自己沒有管理好。

在中國裁判文書網上，記者注意到在2018年廣東省高階人民法院曾裁定一起醫院在診療過程中使用已過期藥品的醫療損害責任糾紛案。案件中患者蘇娣在肇慶市第一人民醫院入院治療時，因便秘使用“芪蓉潤腸口服液”對患者進行潤腸通便時發現藥品已過期。此後家屬與肇慶醫院就過期藥品“芪蓉潤腸口服液”是否存在加速患者病情惡化等情形存在爭議，法院認為肇慶醫院在診療過程中使用已過期潤腸通便藥物的行為存在一定過錯，酌定肇慶醫院承擔8000元賠償責任。

加強藥師、護士藥品查驗，建立高效系統化藥品管理系統

2019年西安孕婦輸液藥品過期事件發生後，西安市長安區衛生和計劃生育局官方釋出訊息調查結果稱，經查，一是由於藥房人員將前期櫃檯的過期液體和新補充的液體混放，工作中履職不到位、不細緻，存在未按規定操作的失職問題。二是當班護士未按規範操作，工作中存在嚴重失職。三是醫院在管理過程中存在制度不嚴、監管不力。

安徽銅陵過期44天葡萄糖注射液事件中，院醫務處主任丁勇表示，醫務人員在查對上面存在差錯，不細不嚴，主要是兩個環節的問題。一個是藥房應該要定期對庫存藥進行盤點，檢視有沒有過期的；第二個是護士在執行的時候，要“三查七對”，加上對藥品品名的核對、有效期的核對。銅陵市婦幼保健院庫房管理存在漏洞，臨床護士在注射藥品時未嚴格執行操作規範，同時該院的電腦管理系統較為老舊，沒有對過期藥物進行及時預警。

兩起過期注射液事件中，在官方公佈的調查結果中都提到了藥房人員、護士履職不到位、未按規範操作的問題。

“只要是醫院都是很重視藥品的效期的。醫院對於藥品的效期有系統性、體系化的管理方式。但具體到人為操作層面，會出現的一些因失誤、責任心缺失等問題造成的過期藥品被患者使用。”對於醫院發生的過期注射液事件，趙寧主任認為，醫院藥房通常對於近期藥品有嚴格的管理，對於距離有效期僅剩下半年的藥品，醫院是不會入庫的。而且藥房在運營過程中是需要專門查有效期的工作人員，在日常培訓醫務人員時也會經常提醒對藥品的“有效期”要有特別的關注警惕。藥師在發藥和護士在配藥、用藥時對有效期進行查對是很有必要的。

中華人民共和國藥品管理法（2019修訂）第七十二條明確規定，醫療機構應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行稽核。

“藥品從進入醫院再到使用在臨床中通常會經過三個環節：藥品倉庫管理人員；門診急診、病房的調劑藥師；配液護士。”首都醫科大學宣武醫院藥學部藥師崔曉輝告訴健康時報記者，在首都醫科大學宣武醫院釋出的效期管理制度中明確規定，採購的藥品和自制的製劑必須有有效期。無有效期的藥品、製劑不得購入，超過有效期的藥品、製劑禁止銷售。並將藥品有效期≤6個月的定為近效期藥品。

“出庫做到先進先出、近期先用的原則”首都醫科大學宣武醫院藥學部藥師崔曉輝表示，藥品入庫規定中要求藥品有效期在2年以下時，入庫藥品效期應≥8個月。藥品有效期在3～5年以上時，入庫藥品效期應≥2年（特殊情況除外）。出庫規定為正常情況下，藥庫出庫藥品有效期應≥6個月（特殊情況除外）；口服藥藥品效期≤3個月時，不得調配發藥（特殊情況除外）；注射劑藥品效期≤1個月時，不得調配發藥（特殊情況除外）。

除此之外，醫院對近效期藥品和即將到期的藥品也有相應的管理制度，近效期藥品在藥品效期記錄本上有明顯標識，牆上提示板有記錄，並且在該藥品存放貨位有紅色標識警示。即將到有效期的緊缺藥品，貨位上增加醒目提示，到期立即下架，按照藥品銷燬制度統一銷燬。

“患者使用過期注射液危害還是很大的。”崔曉輝表示，過期藥品算劣質藥，一般是藥效失效，嚴重的話會發生變質等情況。因此醫院通常都會特別重視藥品的質量、效期管理。

藥房會有質量安全監察員定期對藥品效期進行全面檢查，並詳細記錄。

“藥品進入藥房的搬運過程、發藥過程、配藥輸液過程中皆有人為參與，因此，如何減少人為失誤很重要。”趙寧主任說道。

“要想從根本上杜絕此類事件再次發生，加強藥師、護士藥品查驗，建立高效系統化藥品管理系統，智慧掃碼模式等很關鍵。”趙寧主任表示，目前醫院藥房、送藥、配藥體系化的建設、效期管理都已健全，不存在沒有管理手段或管理模式滯後等問題，核心點除了增強藥師、護士對藥品的仔細查驗外，還有待建立一種高效系統化的藥品管理系統，智慧掃碼模式等，可以對藥品資訊進行及時的追溯、預警等，有效簡化操作流程，提高查驗效期的效率。

參考資料：

①2020-09-27 澎湃新聞《銅陵嚴查使用過期44天葡萄糖注射液事件：已有8人立即停職》（楊喆 嶽懷讓 王好）

②《河北滄州市中心醫院使用過期注射液 當事人被停職》，2017-08-05 ，中新網https：//www。sohu。com/a/162452500_255783

③《關於長安婦保院輸注過期10%葡萄糖注射液的情況說明》，2019-04-15，中新網http：//news。eastday。com/eastday/13news/auto/news/china/20190415/u7ai8503926。html